老年人生活自理能力评估表

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湘潭市荆鹏养老服务有限公司

老年人生活自理能力评估表

（编号:

申请人姓名：

街道（镇）居（村）委会居住地址：

评估日期：年月日

首次评估复检评估持续评估评估类别：

城镇“三无”老人低保家庭老人申请人类别：

象低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对

其他老人

评估结论：正常自理半自理不能自理

湘潭市荆鹏养老服务有限公司制

申请人基本情况、个人资料

、目前生活状况

《评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数）

参数项目二：认知能力（主要参数）

参数项目二：情绪行为（主要参数）

参数项目四：视觉能力（主要参数）

评估结论一：参数项目总分计算

评估结论二：确认评估结论

评估小组意见：

经评估，该老人生活自理能力为_____________ 。

评估人员签字：_____________ _____________ _

评估小组负责人签字（盖章）年月日