重点时段医疗安全管理制度
第一条节假日、双休日、午夜班是医疗安全管理的重点时段，这些重点时段中，各科室必须合理安排上班人员，保障有足够的和有经验的医护人员在岗，保质保量完成日常医疗业务工作。
第二条科室主任和未参加一线值班的高年资主治医师以上人员，在双休日和节假日应轮流安排到科室查房，确保每天有高年资主治医师以上人员查房，对科室的新入病人、手术病人及危重病人的处置严格把关。
第三条合理安排高年资护士双休日及节日休假，强化中夜班护理。护士长在双休日和节假日期间必须适当参与科室轮班和安排时间到科室督查护理工作落实情况，解决护理疑难问题和补充科室必需的医疗物资，确保医疗护理工作有序开展。
第四条科室管床的一线医师在双休日和节假日必须坚持到科室查房和处置病人，如有新入病人、重危病人或自己处置困难的病人，要主动要求住院总医师或上级医师查房，特殊情况必须及时报告科主任，重大情况向院总值班或医务科报告。
第五条科室必须安排二线医师和二线护士，随时待命以应对科室出现的突发情况。担任二线的医师和护士，不得随意远离医院，禁止饮酒，保证通讯工具通畅。
第六条科室主任和护士长必须对科室医疗安全负责，切实加强重点时段的安全管理。科室负责人必须保证通讯工具通畅，遇有突发事件必须及时到院进行处置，不得借故不到现场。
第七条切实履行请示报告制度。科主任和护士长在双休日、节假日期间离开本市必须提前分别向医务科和护理部请假并登记备案，科主任离开本市需要向分管院长请假，同时确定好科室的临时负责人并应得到当事人的认可，临时负责人在科主任离开期间代其履行职责。
第八条加强重点时段病人的医疗管理，建立科室安全防线。对于病危、病重病人；急诊手术病人；急腹症不能确诊的病人；有争议、有纠纷的病人；病情突然恶化的病人，住院医师接诊在做出初
步诊断处理后，需立即报告住院总医师并做好记录，住院总医师处置有困难时要通知二线医师，二线医师必须及时赶到现场，查看病人并提出诊疗计划，处理仍有困难时，必须及时报告科主任。
第九条加强重点时段转院病人的管理，确保转院病人途中安全。重点时段的危重病人，因我院条件处置困难需转上级医院治疗者，值班医师必须请上级医师或二线医师查看病人后报告科室主任确定是否转院治疗。如需转院，原则上由临床科室与上级医院取得联系，如科室联系有困难可报请院总值班与上级医院联系，同时，科室要安排好护送病人的医师和护士，确定抢救物资准备充分和履行书面知情告知（转院的必要性和转院途中风险）后才能转送病人。转运途中出现特殊情况必须及时与医务科联系，八小时外及节假日期间与院总值班联系。
第十条加强重点时段院内会诊的管理，确保会诊质量。由于重点时段只有低年资住院医师和住院总医师，为保障会诊质量，住院总医师会诊困难时，必须及时向二线医师或科主任报告。二线医师或科主任接到报告后应到场查看病人和提出处置意见。杜绝在会诊中相互推诿，延误患者治疗。
第十一条加强重点时段急诊出诊的管理，确保120安全运行。在重点时段中，由于急诊科无法承担或需要特殊专科医师出诊时，各科室必须无条件服从医院总值班或医务科的调遣，不得借故推诿，延误出诊。
第十二条加强对重点时段急诊手术的管理，确保手术质量。新入急诊病人或住院病人病情变化需要急诊手术者，需由科室主治医师以上者或二线医师亲自查看病人后确定是否进行急诊手术，处置困难时需及时报告科主任，住院医师不得擅自决定手术。手术主刀医师需根据手术分级管理规定严格执行，但对病情特别危重，需施行的紧急手术，科主任可以视该手术医师具体操作技能和经历，进行特别授权，准予主刀。
第十三条加强节假日前的安全检查，切实落实“一岗双责”制度。各科室在节假日前必须按照医院部署由科主任、护士长和科室安全管理员联合对科室进行安全检查，并有书面检查记录。
科室安全检查重点为：检查急救药品是否齐备，急救设备是否完好及是否处于备用状态；科室节日值班和二线医师安排是否合理，科室毒麻药品和危化品的“五专”管理是否落实；科室危重病人管理是否落实到人，科室院感管理措施是否落实到位；科室在防火防盗方面是否采取措施，科室是否存在其他非医疗因素的安全隐患等。对于检查中发现的问题必须进行有效整改，科室解决困难时需书面向相关部门汇报。
第十四条加强重点时段的医疗安全督查力度。各医疗管理部门应加大对重点时段的医疗安全督查力度，确保医院各种制度有效执行。
第十五条本制度自2009年10月1日起执行。如有违规者，医院将严肃处理。
