中低位直肠癌tnm分期到底有多重要
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直肠癌诊疗图解
• •当淋巴结直径 > 5 mm、边界不清或呈现异 质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非 所有阳性淋巴结均能满足上述条件。
进行 N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估， 研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
晚期 MRF+和 N+肿瘤的预后欠佳（图 10），这 类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 11.直肠系膜外淋巴结转移的 直肠癌 TME后局部复发
图 3.环周切缘受累情况
图 8. T3期 MRF+直肠癌
除了 CRM外， MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移 （ N分期 ）
• T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
• •经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的 敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏感 性和特异性较差。
T4b分期直肠下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌
图 9.直肠癌前列腺转移
CT应用于直肠癌T分期的局限性
• 1.分期不足或者分期过度。 • 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 • 3.MRI禁忌症时选择。
图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊 腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精
直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～T4
• • MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还
是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US） 能够更准确地区分 T1和 T2。
T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色 箭头示明亮高信号影
T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌 层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整
进行 N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估， 研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
晚期 MRF+和 N+肿瘤的预后欠佳（图 10），这 类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 11.直肠系膜外淋巴结转移的 直肠癌 TME后局部复发
图 3.环周切缘受累情况
图 8. T3期 MRF+直肠癌
除了 CRM外， MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移 （ N分期 ）
• T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
• •经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的 敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏感 性和特异性较差。
T4b分期直肠下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌
图 9.直肠癌前列腺转移
CT应用于直肠癌T分期的局限性
• 1.分期不足或者分期过度。 • 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 • 3.MRI禁忌症时选择。
图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊 腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精
直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～T4
• • MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还
是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US） 能够更准确地区分 T1和 T2。
T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色 箭头示明亮高信号影
T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌 层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整
直肠癌MRI诊断
直肠的正常解剖
直肠约长15cm，分3段：下段7～10cm，中段4～ 5cm，上段4～5cm。 肛管底端被肛提肌插入直肠肌层，了解直肠底端 非常重要，因为可评估肿块与肛提肌的距离，肛 提肌形成了坐骨直肠窝的顶部，是重要的手术标 志。直肠周围充满脂肪组织形成直肠系膜。在直 肠系膜内含有淋巴结、血管和几个纤维隔，由直 肠 系 膜 带 保 绕 ， 称 为 圆 周 切 除 区 域 （circumferential resection margin (CRM)，当进 行TME手术时，CRM非常重要的标记。
T2期 MRI示肌层模糊不清，肿瘤似乎进入 周围脂肪 大体标本示肿瘤（*)似乎进入脂肪 病理示肿瘤腺体（箭）侵犯肌层，但脂 肪结构完整
肿瘤分期－T4期
肿瘤的信号侵犯到周围结构，如其他器官、盆 壁的肌肉结构。
T4期－肿瘤侵犯精囊 可见直肠筋膜中断，并侵犯左侧精囊
MRI评估直肠癌分期中的限制与价值
直肠癌的MRI诊断
总论
直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10 万），也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。 男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升高。其 中腺癌占绝大多数（98％）。其他肿瘤罕见， 包括类癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤 （1.3%），间质瘤（小于1％）。
检查方法：
常用序列： 1） FSE或快速恢复FSE序列T2WI： 2）稳态采集快速成像（FIESTA）序列；优点-高信 噪比的图像；软组织与液体之间具有最佳的对比度； 减少重复时间，使运动伪影降至最低；血液流动伪影 最小化。 3）SE- T1WI：主要用于显示解剖结构。 4）增强扫描（LAVA技术）：可显示正常直肠与病变 的血供及其相互间关系，同时对于病变的检出和性质 的判定有一定帮助。
直肠癌
流行病学
中国人直肠癌的流行病学特点：直肠癌比 结肠癌发病率高，低位直肠癌所占的比例 高，青年人（<30岁）比例高，约占10%15%。
根治性切除术后5年生存率在60%左右， 早期病人可达到80%-90%
流行病学
影响结直肠癌发生的危险因素是多方面的， 但强度有所不同。有些因素如遗传因素是 无法改变的，处于此高危险因素的人群只 能从严密监测中得到好处。从预防角度考 虑，比较实在的是减少摄入红色肉及脂肪、 饮食中增加蔬菜、水果、谷物、避免肥胖、 适当参加体力劳动和体育活动，及早消除 癌前疾患(如溃疡性结肠炎、腺瘤等)、适量 服用维生素Ｃ和阿司匹林等，有可能降低 结直肠癌发病的危险性。
男性病人当癌肿穿透肠壁、浸润前列腺或 膀胱时，可出现尿频、尿急、尿痛、血尿、 排尿障碍或淋漓不尽等感觉。女性直肠前 壁癌肿当穿透肠壁后可浸润阴道后壁，引 起白带增多；直肠后侧壁癌肿穿透肠壁后 浸润盆壁、骶骨和骶神经丛。引起尾骶部 疼痛，坠胀感。这些症状都是晚期表现， 患者常伴有乏力、消瘦、贫血、体重减轻 等全身症状。
术）：目前应用最多，适用于距齿状线5cm以上 的直肠癌。
经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术 （Hartmann手术）：适用于全身一般情况很差， 不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术 的病人。
直肠癌解剖、病理认识的提高 手术技巧和手术方法的改进 器械设备的发展 人们观念的改变和对手术要求的提高 综合治疗的广泛应用
为了保证手术切除的彻底性，肿瘤近端肠段切除 一般以不少于10cm，肿瘤远端以不少于3cm为宜。
鉴于结直肠粘膜并无淋巴结引流，因此当癌肿局 限于直肠粘膜时，单纯行直肠肿瘤局部肠壁全层 切除术已经足够，虽然称局部切除术，其实已是 根治性切除。当癌肿侵袭粘膜下层时，因粘膜下 层有淋巴管存在，故有5%淋巴侵犯的可能，如行 肿瘤局部肠系膜全层切除，95%可达根治结果，亦 为根治性切除。
CT增强扫描与高分辨MRI在直肠癌术前分期评估中的应用
146·中国CT和MRI杂志 2022年11月 第20卷 第11期 总第157期【第一作者】张学勤，女，副主任医师，主要研究方向：消化系统，泌尿生殖系统影像诊断。
E-mail：***********************【通讯作者】张 涛，男，主治医师，主要研究方向：消化，泌尿生殖系统影像诊断。
E-mail：158****************Application Copyright ©博看网. All Rights Reserved.·147CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, NOV. 2022, Vol.20, No.11 Total No.157盲法进行阅片，当两名医师阅片结果意见不一致时，再共同探讨出最终结果。
1.4 观察指标 观察直肠癌患者CT增强扫描和高分辨MRI检查影像学结果，将病理检查结果作为“金标准”，比较两种检查方式在直肠癌术前分期评估诊断中的准确率。
1.5 分期标准 直肠癌分期标本按照美国癌症联合委员会公布的第七版TNM分期作为影像学检查的诊断标准[5]，(1)T分期标准：T 1期为肿瘤组织侵犯直肠黏膜下组织，T 2期为肿瘤组织侵犯直肠壁黏膜固有层及肌层，T 3期为肿瘤组织穿透固肌层、肌层和浆膜层，或者侵犯结直肠周围组织，T 4期为肿瘤组织侵犯临近器官，甚至累及腹膜。
(2)N分期标准：N0期为未出现淋巴结转移情况，N1期为出现少数1~3个淋巴结转移，N2期为出现3个以上淋巴结转移。
1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0软件对本研究数据进行统计学处理，计算影像学检查对直肠癌术前分期评估的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值，准确率用%表示，Kappa法检验术前分期检查与病理结果的一致性，当0.01<kappa<0.39为一致性较差，0.40<kappa<0.74为一致性较好，0.75<kappa<1.00为一致性好，均以P <0.05代表有统计学差异。
乙状结肠癌和直肠癌的评分标准
乙状结肠癌和直肠癌的评分标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：乙状结肠癌和直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤，严重威胁人类健康。
对于这两种癌症，医学界已经建立了一套评分标准，用于评估患者的病情严重程度和预后，以指导临床治疗决策。
本文将介绍乙状结肠癌和直肠癌的评分标准，希望能对相关医务工作者和患者提供一定的参考。
一、乙状结肠癌评分标准1.1 TNM分期TNM分期是乙状结肠癌评估的基础，包括瘤体大小（T）、淋巴结转移（N）和转移（M）三个方面。
根据不同分期，患者会被分为不同的病情严重程度，进而制定相应的治疗方案。
1.2 Dukes分期Dukes分期是英国外科医生Cuthbert Dukes于1932年提出的一个乙状结肠癌分期系统，分为A、B、C三个阶段。
A阶段表示肿瘤局限于肠壁内层；B阶段表示肿瘤侵犯肠壁全层但未侵入淋巴结；C阶段表示肿瘤已经转移到淋巴结。
1.3 派特纳分级派特纳分级是根据肿瘤包膜和淋巴管壁的侵袭情况评分，分为I、II、III三个级别。
I级表示肿瘤包膜和淋巴管壁无侵袭；II级表示肿瘤包膜或淋巴管壁受限侵袭；III级表示肿瘤包膜和淋巴管壁均被广泛侵袭。
1.4 预后评分根据患者的年龄、性别、肿瘤分期、合并症等因素，可以对乙状结肠癌患者的预后进行评分。
通常采用的评分系统有Cancer of the Colon and Rectum (CCR) Score、Modified Glasgow Prognostic Score等。
直肠癌也可以采用Dukes分期系统进行评分，用于指导治疗方案的制定。
同样分为A、B、C三个阶段，根据肿瘤的侵袭范围和淋巴结转移情况进行分级。
三、乙状结肠癌和直肠癌的治疗策略除了评分标准外，乙状结肠癌和直肠癌的治疗策略也是十分重要的。
根据患者的具体情况，通常采取手术切除、放疗、化疗等综合治疗手段。
对于晚期患者，还可以考虑靶向治疗和免疫治疗等新型治疗手段。
乙状结肠癌和直肠癌的评分标准是指导临床治疗决策的重要参考依据，医务工作者和患者都应该了解相关评分系统，以便及时采取有效的治疗措施。
3.0T MRI直肠癌DISTANCE评估的术前指导价值
现代消化及介入诊疗 ２０２１年第２６卷第４期ＭｏｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０２１牞Ｖｏｌ．２６牞Ｎｏ．４ ＳｕｒｇｅｒｙＲｅｇｉｓｔｒｙ［Ｊ］．ＯｂｅｓＳｕｒｇ，２０１６，２６（９）：２１２７ ２１３０．［８］ 张鹏思，杨腾飞，裴冬梅．职业人群生活方式和心理因素对肥胖的影响［Ｊ］．中国医科大学学报，２０２０，４９（１２）：１０７６ １０８１．［９］ ＭａｄａｎＡＫ，ＭｅｎａｃｈｅｒｙＳ．Ｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｉｎｉｔｉａｌｔｒｏｃａｒｐｌａｃｅｍｅｎｔｉｎｍｏｒｂｉｄｌｙｏｂｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｒｃｈＳｕｒｇ，２００６；１４１（３）：３００ ３０３．［１０］ＶｉｌｏｓＧＡ，ＴｅｒｎａｍｉａｎＡ，ＤｅｍｐｓｔｅｒＪ，ｅｔａｌ．Ｎｏ．１９３ ＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＥｎｔｒｙ：ＡＲｅｖｉｅｗｏｆＴｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ，ａｎｄＣｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＪＯｂｓｔｅｔＧｙｎａｅｃｏｌＣａｎ，２０１７，３９（７）：ｅ６９ ｅ８４．［１１］王春阳，韩璐，郭凤．悬吊线法经脐单孔腹腔镜在妇科手术的应用［Ｊ］．中华腔镜外科杂志（电子版），２０１８，１１（１）：３５ ３８．［１２］王丹莹，刘海元，史宏晖，等．不同腹壁通道在单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术中的应用［Ｊ］．生殖医学杂志，２０１７，２６（７）：６８９ ６９３．［１３］ＶｉｌｏｓＧＡ，ＶｉｌｏｓＡＧ，Ａｂｕ ＲａｆｅａＢ，ｅｔａｌ．Ｔｈｒｅｅｓｉｍｐｌｅｓｔｅｐｓｄｕｒｉｎｇｃｌｏｓｅｄｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｅｎｔｒｙｍａｙｍｉｎｉｍｉｚｅｍａｊｏｒｉｎｊｕｒｉｅｓ［Ｊ］．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２００９，２３（４）：７５８ ７６４．［１４］ＷｏｌｔｈｕｉｓＡＭ．ＶｅｒｅｓｓＮｅｅｄｌｅＣｒｅａｔｉｏｎｏｆａＰｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍ：ＩｓＩｔＲｉｓｋｙ？ＲｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅＦｉｒｓｔＢｅｌｇｉａｎＧｒｏｕｐｆｏｒＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｒｙ ＳｎａｐｓｈｏｔＳｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＬａｐａｒｏｅｎｄｏｓｃＡｄｖＳｕｒｇＴｅｃｈＡ，２０１９，２９（８）：１０２３ １０２６．［１５］盛慧然．腹腔镜与开腹手术对直肠癌患者应激反应、免疫功能及并发症的对比分析［Ｊ］．现代消化及介入诊疗，２０１９，２４（５）：４９７ ５００．［１６］谢茂云，黄耀，林志群，等．免气腹法与气腹法穿刺置入第１套管针在腹腔镜胆囊切除术中的应用比较［Ｊ］．山东医药，２０１９，５９（３５）：４９ ５１．［１７］ＫｏｓｕｔａＭ，ＰａｌｍｉｓａｎｏＳ，ＰｉｃｃｉｎｎｉＧ，ｅｔａｌ．ＳａｆｅｔｙｏｆＶｅｒｅｓｓｎｅｅｄｌｅｉｎｓｅｒｔｉｏｎｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｂａｒｉａｔｒｉｃｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＳｕｒｇＬａｐａｒｏｓｃＥｎｄｏｓｃＰｅｒｃｕｔａｎＴｅｃｈ，２０１４，２４（１）：ｅ１ ｅ４．［１８］卢锐敏，郑燕生，罗立杰，等．结直肠癌肝转移腹腔镜同期同切口手术可行性的临床研究［Ｊ］．现代消化及介入诊疗，２０２０，２５（４）：４７７ ４８０．［１９］孟凡强，刘孝明，刘海滨，等．超重和肥胖患者建立气腹新穿刺点的探讨［Ｊ］．中国医刊，２０１９，５４（１１）：１２０６ １２０７．［２０］ＫａｓｓｉｒＲ，ＢｌａｎｃＰ，ＬｏｉｎｔｉｅｒＰ，ｅｔａｌ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｅｎｔｒｙｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｉｎｏｂｅｓｅｐａｔｉｅｎｔ：ｖｅｒｅｓｓｎｅｅｄｌｅ，ｄｉｒｅｃｔｔｒｏｃａｒｉｎｓｅｒｔｉｏｎｏｒｏｐｅｎｅｎｔｒｙｔｅｃｈｎｉｑｕｅ？［Ｊ］．ＯｂｅｓＳｕｒｇ，２０１４，２４（１２）：２１９３ ２１９４．［２１］王刚，程庆，张冲，等．泌尿外科经腹腹腔镜腹壁穿刺血管损伤的临床分析［Ｊ］．中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），２０１９，１３（２）：１２１ １２４．［２２］ＡｍｂａｒｄａｒＳ，ＣａｂｏｔＪ，ＣｅｋｉｃＶ，ｅｔａｌ．ＡｂｄｏｍｉｎａｌｗａｌｌｄｉｍｅｎｓｉｏｎｓａｎｄｕｍｂｉｌｉｃａｌｐｏｓｉｔｉｏｎｖａｒｙｗｉｄｅｌｙｗｉｔｈＢＭＩａｎｄｓｈｏｕｌｄｂｅｔａｋｅｎｉｎｔｏａｃｃｏｕｎｔｗｈｅｎｃｈｏｏｓｉｎｇｐｏｒｔｌｏｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２００９，２３（９）：１９９５ ２０００．［２３］郝敬侠．预见性防止腹腔镜手术中气腹产生并发症的护理措施［Ｊ］．中国医药指南，２０１３，１１（３２）：２４６ ２４７．［２４］杨卫华，张松柏．有腹部手术史的腹腔镜阑尾切除术闭合法建立气腹１３３例报告［Ｊ］．中国微创外科杂志，２０１３，１３（４）：３７４ ３７５．［２５］杨平，黄宗海，彭翔，等．腹腔镜手术中经脐缘穿刺与经脐孔基底垂直穿刺气腹的对比研究［Ｊ］．海南医学，２０１３，２４（１１）：１５９３ １５９６．（收稿日期：２０２１ ０１ ２８）（本文编辑：南清振）作者单位：６４１４００四川省简阳市人民医院（１放射科；２病理科）通信作者：赵良清，Ｅ ｍａｉｌ：ｚｈａｏｌ１９８１１＠１６３．ｃｏｍ基金项目：四川省重点研发项目（ＺＤＹＦ２０１９１０３）·诊疗技术·３．０ＴＭＲＩ直肠癌ＤＩＳＴＡＮＣＥ评估的术前指导价值赵良清１，俸跃波１，周强１，蒋炜杰２ 【摘要】目的 探讨３ ０Ｔ磁共振成像（ＭＲＩ）直肠癌“ＤＩＳＴＡＮＣＥ”评估的术前指导价值。
最新tnm分期标准
最新tnm分期标准
最新TNM分期标准。
TNM分期是肿瘤分期的一种重要方式，通过对肿瘤的大小、淋巴结转移和远处转移情况进行评估，可以帮助医生确定肿瘤的严重程度，进而制定合理的治疗方案。
随着医学的不断进步，TNM分期标准也在不断更新和完善，以更好地指导临床治疗和预后评估。
首先，最新的TNM分期标准对肿瘤的大小进行了重新定义和分类。
在过去，肿瘤大小的评估主要是基于肿瘤直径的大小，但现在已经逐渐转变为基于肿瘤的生物学行为和预后的评估。
比如，对于乳腺癌的分期，不仅考虑到肿瘤的大小，还会结合肿瘤的组织学类型、分化程度等因素进行综合评估，从而更准确地判断肿瘤的严重程度。
其次，对淋巴结转移的评估也有了新的进展。
传统的TNM分期标准主要是根据淋巴结的数量和位置来判断淋巴结转移的情况，但现在已经逐渐向淋巴结微转移的方向发展。
通过更敏感的检测技术，可以发现一些微小的淋巴结转移病灶，这对于肿瘤的治疗和预后评估都具有重要意义。
最后，远处转移的评估也在不断完善。
除了传统的影像学检查，如CT、MRI 等，现在还可以通过一些新的生物学标志物来评估肿瘤的远处转移情况，这为临床治疗提供了更多的信息和选择。
总的来说，最新的TNM分期标准在肿瘤分期的评估上更加全面和准确，可以更好地指导临床治疗和预后评估。
但需要注意的是，TNM分期标准只是肿瘤治疗和预后评估的一个方面，还需要结合肿瘤的分子生物学特征、患者的个体情况等因素进行综合评估，制定最合理的治疗方案。
希望未来可以有更多的研究和进展，为肿瘤患者提供更好的治疗和管理方案。
腔内超声在中低位直肠癌诊断中应用论文
腔内超声在中低位直肠癌诊断中的应用【中图分类号】r735.37 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)11－0248－01【摘要】目的:探讨经直肠腔内超声(trus)对中低位直肠癌术前分期的诊断价值及其与tnm分期的关系。
方法：对53例经病理证实为直肠癌的患者术前进行trus检查，同时采用tnm分期标准进行分期，并与术后tnm分期进行对照。
结果：53例直肠癌术前trus 检查总的诊断准确率为69.9%，t1-t4期trus诊断准确性分别为100%、57.1%、79.4%及60.0% ；trus判断肠旁淋巴结转移的准确性为69.9%(37/53)，特异性为74.3%（24/53）。
结论：trus检查对于中低位直肠癌术前分期有较高的诊断准确性,有助于提高术前分期诊断准确性。
【关键词】直肠癌；肿瘤分期；腔内超声检查transrectal ultrasonography in the diagnosis of middle- low rectal cancer in applicationyang zhi-lan①, li wei-yong②, gao xing②，li hai②.【abstract】objective to investigate the diagnostic value of transrectal ultrasonography (trus) in preoperative staging of middle- low rectal carcinoma and the relationship between trus and tnm staging. methods fifty-three patients with pathologi-cally confirmed rectal carcinoma were detected by trus before surgery. the preoperative transrectalultrasonographic staging of rectal carcinoma was performed using the tnm staging system. the preoperative staging results were then compared with those of postoperative pathologic staging. results the overall accuracy rate of preoperative staging of rectal carcinoma by trus was69.9%.the diagnostic accuracy in t1-t4-stage patients by trus was 100%,57.1%,79.4% and 60%. the accuracy rate of lymph node metastasis around the bowel by trus was 69.9%, the specificity was 74.3%.conclusion trus has a high diagnostic accuracy in preoperative staging of middle- low rectal carcinoma. trus can improve the diagnostic accuracy of preoperative staging of rectal carcinoma.【key words】rectal cancer; neoplasm staging; endosonography直肠癌约占大肠癌的60%-75%，是常见的消化系恶性肿瘤，并有逐年上升趋势.对于t1期和部分t2期直肠癌可行局部切除，而t3、t4期可考虑术前放化疗加手术等［1］, 因此准确辨认癌肿对肠壁及其周围组织的浸润尤为重要。
最新tnm分期标准
最新tnm分期标准TNM分期标准是肿瘤分期的重要依据，它是根据肿瘤的大小、深度和扩散程度来进行分期的，对于肿瘤的治疗和预后有着重要的指导作用。
近年来，随着医学技术的不断进步和对肿瘤认识的不断深入，TNM分期标准也在不断更新和完善。
本文将介绍最新的TNM分期标准，帮助医务人员和患者更好地了解和应用这一标准。
首先，最新的TNM分期标准对肿瘤的大小进行了重新定义和分类。
在过去，肿瘤的大小是通过肿瘤直径来进行评估的，而现在，除了肿瘤直径外，还将肿瘤的体积、表面积等因素纳入考虑范围，以更全面地评估肿瘤的大小。
这一改进可以更准确地反映肿瘤的生长情况，为临床治疗提供更科学的依据。
其次，对肿瘤深度的评估也有了新的标准。
过去，肿瘤深度是通过肿瘤侵犯的组织层次来进行评估的，而现在，除了组织层次外，还将肿瘤对周围器官和组织的影响程度、侵犯范围等因素纳入考虑范围，以更全面地评估肿瘤的深度。
这一改进可以更准确地反映肿瘤的侵袭性，为临床治疗提供更科学的依据。
最后，对肿瘤扩散程度的评估也有了新的标准。
过去，肿瘤扩散程度是通过肿瘤转移的部位和数量来进行评估的，而现在，除了转移部位和数量外，还将转移速度、转移方式等因素纳入考虑范围，以更全面地评估肿瘤的扩散程度。
这一改进可以更准确地反映肿瘤的转移情况，为临床治疗提供更科学的依据。
综上所述，最新的TNM分期标准对肿瘤的大小、深度和扩散程度进行了全面的更新和完善，为临床治疗提供了更科学的依据。
医务人员和患者应密切关注最新的TNM分期标准，及时了解和应用，以更好地指导临床治疗，提高治疗效果，改善预后。
同时，我们也期待在未来能够有更多的科学研究和临床实践，为肿瘤的分期和治疗提供更多更好的依据。
直肠癌的MRI影像诊断
这两方面的措施明显改n善eo了a直dju肠v癌an局t r部ad的io复th发er率ap和y生an存d率ch。emotherapy (1,2,3). Both have dramatically changed the local recurrence and
MRI是直肠癌局部分期s最ur精vi确va的l r评ate价s方. 法，并作为非常有用的工具用 于选择适宜的治疗。 MRI is the most accurate tool for the local staging of rectal
即直肠系膜筋膜（ mesoretal fascia，MRF）完全切除（图）。
全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治的最佳外科手术
方法。
* MRF在直肠癌治疗计划中扮演关键角色。 * 在TME中，做直肠系膜筋膜切除计划必须要求该系膜筋膜无肿瘤侵犯。 * 癌灶至直肠系膜筋膜的距离⩽1 mm 时，被认为不适合TME，这称为直
• T3d:大于15mm
• •
T3MMRRF-F+：：M肿RF瘤的在1mMmRF之的内1m没m有之肿内（瘤见前介绍）
• T4a: 侵犯腹膜
• T4b：侵犯邻近脏器
肿瘤1期和肿瘤2期
1期和2期的肿瘤限于肠壁，预后好。 MR成像不能区分二者：侵犯粘膜层或粘膜下层，还是侵及固有 肌层。因此，不能鉴别1期即原位癌和2期的肿瘤。 虽然1期的肿瘤应该是局部切除，但在实际治疗的选择上，对1、 2期还是采用TME.
N（区域淋巴结）分期 区域淋巴结受侵是直肠癌治疗和预后的一个重要 因素。 对形态上属于正常大小的淋巴结，究竟是属于阳 性还是阴性的淋巴结，MR对此诊断正确率很低。
N分期：可疑淋巴结 边界模糊 不均匀
圆形
中国结直肠癌诊疗规范(2017版)
中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）⼀、概述我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。
其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。
多数患者发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
⼀、诊断技术与应⼀（⼀）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变；2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
（⼀）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。
2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。
（三）体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。
了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。
（四）实验室检查1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
结直肠癌的3tmri诊断与分期
监测疗效
在治疗过程中，3TMRI可以监测肿瘤 的变化情况，评估治疗效果，为调整 治疗方案提供依据。
对未来研究的展望
进一步优化技术
随着医学技术的不断发展，未来可以 通过进一步优化3TMRI技术，提高诊
断和分期的准确性。
人工ห้องสมุดไป่ตู้能辅助
利用人工智能技术对3TMRI图像进行 分析，提高诊断和分期的自动化程度，
利用3TMRI进行分期的方法包括对肿 瘤浸润深度、淋巴结转移和远处转移 的评估，为医生提供准确的分期信息。
分期结果的解读与意义
01 分期结果能够帮助医生了解肿瘤的扩散程度，为
制定治疗方案提供依据。
02
分期结果还能预测患者的预后情况，有助于医生 制定个体化的治疗方案，提高治疗效果。
05
案例分析
病例一：早期结直肠癌的诊断与分期
06
结论
3TMRI在结直肠癌诊断与分期中的价值
准确性高
3TMRI能够提供高分辨率的肿瘤图像， 有助于医生更准确地诊断和分期结直
肠癌，减少误诊和漏诊。
指导治疗
通过3TMRI，医生可以制定更加个性 化的治疗方案，如手术切除的范围、 是否需要淋巴结清扫等，提高治疗效
果。
全面评估
3TMRI可以全面评估肿瘤的大小、形 态、浸润深度、淋巴结转移和远处转 移等情况，为制定治疗方案提供重要 依据。
淋巴结转移情况的判断
总结词
3TMRI有助于判断结直肠癌是否发生淋巴结转移，为临床医生制定治疗方案提供参考。
详细描述
淋巴结转移是结直肠癌扩散的重要途径之一。通过3TMRI，可以观察到淋巴结的大小、 形态和位置，从而初步判断是否存在淋巴结转移。这对于手术切除的范围以及术后的辅
在治疗过程中，3TMRI可以监测肿瘤 的变化情况，评估治疗效果，为调整 治疗方案提供依据。
对未来研究的展望
进一步优化技术
随着医学技术的不断发展，未来可以 通过进一步优化3TMRI技术，提高诊
断和分期的准确性。
人工ห้องสมุดไป่ตู้能辅助
利用人工智能技术对3TMRI图像进行 分析，提高诊断和分期的自动化程度，
利用3TMRI进行分期的方法包括对肿 瘤浸润深度、淋巴结转移和远处转移 的评估，为医生提供准确的分期信息。
分期结果的解读与意义
01 分期结果能够帮助医生了解肿瘤的扩散程度，为
制定治疗方案提供依据。
02
分期结果还能预测患者的预后情况，有助于医生 制定个体化的治疗方案，提高治疗效果。
05
案例分析
病例一：早期结直肠癌的诊断与分期
06
结论
3TMRI在结直肠癌诊断与分期中的价值
准确性高
3TMRI能够提供高分辨率的肿瘤图像， 有助于医生更准确地诊断和分期结直
肠癌，减少误诊和漏诊。
指导治疗
通过3TMRI，医生可以制定更加个性 化的治疗方案，如手术切除的范围、 是否需要淋巴结清扫等，提高治疗效
果。
全面评估
3TMRI可以全面评估肿瘤的大小、形 态、浸润深度、淋巴结转移和远处转 移等情况，为制定治疗方案提供重要 依据。
淋巴结转移情况的判断
总结词
3TMRI有助于判断结直肠癌是否发生淋巴结转移，为临床医生制定治疗方案提供参考。
详细描述
淋巴结转移是结直肠癌扩散的重要途径之一。通过3TMRI，可以观察到淋巴结的大小、 形态和位置，从而初步判断是否存在淋巴结转移。这对于手术切除的范围以及术后的辅
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中低位直肠癌TNM 分期到底有多重要？点击上方“孙锋医生”可以订阅哦！2009 年10 月14 日，美国肿瘤研究联合会(American JointCommittee on Cancer ，AJCC) 和国际抗癌联盟TNM 委员会共同制定的《AJCC 肿瘤分期手册》公布，并确定使用更新的第七版。
其中结直肠癌分期诊断内容的更新受到广泛关注，笔者曾撰文倡导“诊断优先”及“诊断方法规范”这，是追求个体化治疗的基础理念。
笔者同时呼吁结直肠外科医生应加强与医学影像科及病理科的多学科合作，针对初诊患者合理选择临床检查技术方法，尽可能精准地在治疗前确定患者的临床分期，以保证治疗策略制定的科学性；同时，严格遵循组织病理学检查原则，客观严谨地评价术后病理分期：并且充分重视到中低位直肠癌环周切缘以及区域淋巴结评价，是制定辅助治疗方案的保障。
我们认为，以分期诊断为基础是规范化治疗必须遵循的基本原则。
点评：术前的影像诊断和术后的病理诊断非常重要！、TNM 分期是制定肿瘤治疗决策的基础根据肿瘤分期确定治疗策略，是实体肿瘤治疗必须遵循的基本原则。
遗憾的是，临床医生尚未获取与直肠癌预后相关的特定生物学信息，尤其是作为细胞毒药物治疗中低敏感的 肿瘤，除了依据病期早晚确定化疗适应证以外，临床医生并 没有详实的证据来确定直肠癌化疗获益人群，从而不可避免 地要面对疗效不确定所带来的尴尬。
因此，针对位于狭窄小骨盆空间内的中低位直肠癌能否获 得 Ro 切除，精准的 cTNM 分期必然成为外科医生最需要关 注的关键临床信息。
至今， NCCN 直肠癌临床实践指南仍然推荐分期 CTl-CT2和 cNo 是 TME 手术获得肿瘤环周切缘 （Circumf'erentialResection Margins ， CRM ） 安全并达到 Ro 切除和带来生存 获益的基本保证； cT3-cT4 和 cN1-CN2 则推荐接受新辅助 放化疗；而术后规范的组织病理检查，包括 T 分期、 N 分期 以及 CRM 评价所获得的 pTNM 分期，是确定辅助治疗决 策的后续保障。
二、中低位直肠癌 T 分期和 N 分期重点（一） T 分期重点： NCCN 指南针对CT3-CT4T4a （肿瘤穿透肠壁表面的腹膜）和T4b （肿瘤直接侵犯或者粘连于其他脏器或结构 ）。
点评：记住 1、2、3、4，即 cN1-cN2和 cT3-cT4 ，就记住要选择新辅助放化疗的中低位直肠癌类型了。
对于中低位直肠癌，外科医师应该正确认识病理科医师关 于“肿瘤侵及全层”的病理报告描述以确定其 T 分期，应明确肿瘤侵及全层”是侵及“直肠壁全层”抑或“直肠系膜全层”。
对 于侵及直肠系膜全层病例，应会同病理科医师多点复检大体 病理标本，明确肿瘤具体浸润深度。
侵及肠壁全层（达固有肌层）归为T2;肿瘤穿透固有肌层、和 cN1-cN2 的中低位直肠癌，推荐术前优先选择新辅助化放疗。
因此， 正确理解直肠癌 TNM 分期应以确定大于或等于T3 分期为重 点。
T3被定义为“侵透肌层达结直肠周围组织”；T4 细化为侵及直肠系膜但未突破盆筋膜脏层（直肠固有筋膜）归为T3;肿瘤侵透盆筋膜脏层并侵及盆筋膜壁层应为T4b 。
点评：除了腹膜反折以上的中段直肠前壁以外，其他中下段直肠在解剖学不存在腹膜覆盖区（浆膜层），因此不存在T4a 肿瘤。
通过TME 技术完整切除直肠系膜的手术标本其CRM 阳性，则意味着肿瘤已累及直肠周围结构，即为T4b 期。
肿瘤浸润深度决定T 分期级别，并影响辅助治疗策略和患者的预后情况。
二）N 分期重点：根据原发肿瘤位置不同，淋巴结分为区域性及非区域性。
非区域性淋巴结转移归为M1。
TNM分期将N1期细化为N1a（仅1枚区域淋巴结转移）、N1b（2-3枚区域淋巴结转移）及N1c（肿瘤沉积），N2分为N2a（4-6枚区域淋巴结转移）和N2b（超过6枚区域淋巴结转移）。
N 分期对于制定治疗决策至关重要。
NCCN 和AJCC 与美国病理学会(College of American Pathologists ，CAP) 建议，至少需检出12枚淋巴结。
尤其是n期结直肠癌（PT3-pT4No）, 如果初始检出淋巴结数目不足12 枚，推荐病理医师重新检查大体标本，重新送检更多疑似淋巴结的组织。
如果最终检出仍然不足12 枚淋巴结，应在病理报告注明确系已尽力检查。
文献报道，接受新辅助治疗的直肠癌患者，淋巴结检出数明显少于直接手术者（13 枚比19 枚，P 点评：偶尔会遇到“度娘专家型”患者或家属来问区域淋巴结清扫的数量，如果淋巴结数目不足12 枚病理报告未注明已尽力检查，可能会留给他们“手术未切除干净”的印象！三）环周切缘（CRM）：手术切除标本非腹膜覆盖区域的表面，称环周切缘。
CRM 是组织病理对T 分期的重要评价信息。
从解剖及组织学角度理解，腹膜后或者腹膜外切除的结直肠标本，无间皮细胞构成浆膜层覆盖的任何层面都应视为CRM ，而结直肠浆膜面不能称为切缘。
中低位直肠（腹膜外位）切除标本的各个方向（前方、后方和侧方）都涉及CRM 问题。
由于甲醛固定后的手术标本较难辨别浆膜覆盖区和非浆膜覆盖区之间的界限，外科医生应预先在标本上作出标记（使用丝线或金属夹）以方便病理学评估。
评判肿瘤浸润最深处与CRM 之间的距离是术后局部复发、远处转移以及长期生存效果的重要预测因子，也是选择辅助治疗的重要参考因素。
直肠癌NCCN指南推荐参照CAP《原发结直肠癌患者手术标本检查规范对直肠癌TME 手术标本进行CRM 检查，CRM 阳性定义是“肿瘤距离CRM 小于或等于1mm” ，而大于1mm 则视为CRM 阴性。
点评：“CRM 阳性与否”是预测患者预后以及判断选择辅助治疗的重要支点，这一支点遵循上述“Imm原则。
特别指出，“肿瘤”既包括原发肿瘤也包括转移淋巴结内的肿注明。
研究表明，转移淋巴结所致CRM 阳性患者的局部复发率，低于原发肿瘤直接浸润所致的CRM 阳性。
新辅助治疗后的手术标本CRM 阳性是局部复发有力的预测指标。
瘤。
仅仅是转移淋巴结所致的CRM 阳性，病理报告需特殊三、规范直肠癌影像学分期诊断美国放射学会(American College of Radiology ，ACR) 对结直肠癌影像学检查优选方法作出推荐，见下表。
（一）T分期诊断：ACR 推荐直肠腔内超声（Endorectal UltraSoundEUS）是判断直肠癌浸润深度的金标准，其敏感性为83%-97% ；CT 仅为48% ，MRI 介于前两者之间，诊断准确性为58% 。
但是，在使用对比剂和直肠内线圈联合体表相控阵线圈，MRI 能更好地反映整个直肠系膜和直肠系膜筋膜的结构以及预测邻近器官受侵状况，有助于提高T3 期肿瘤的预测性以及对邻近器官受侵状况的评价。
二）N 分期诊断：ACR 不推荐EUS 对直肠癌N 分期进行评价，MRI 由于可以提供淋巴结内部信号强度信息而较CT 有优势。
研究显示，3 种检查对N 分期评价差异无统计学意义，敏感性和特异性仅为中等效能。
分析其原因可能是多方面的。
首先，目前缺少淋巴结大小致的界定标准；其二，难以准确区分炎性增生淋巴结和恶性淋巴结：其三，被评价“正常大小”淋巴结中也存在较高频率的微转移，其临床价值尚无法评价。
因此，MRI 和CT 对于大于5mm 的淋巴结可以根据其形态和大小特点帮助判断粒淋巴结，其中不乏体积较大的淋巴结，结果术后病理全是阴性。
单纯依据体积判断淋巴结的良恶性不准确，本人的体会是：体积较大形态不规则边界不清的淋巴结恶性的可能性较高！尤其MRI 检查发现网形、最大径线大于8mm 、同时伴有边界不清、信号不均匀的淋巴结，则应高度怀疑其恶性可能。
但是，MRI 及CT 无法确认是否存在微转移影像特征。
良恶性。
点评：本人曾在一例右半结肠手术标本中取过197 近年来，超微超顺磁性纳米铁颗粒(UltrasmallSuperParamagnetic Iron Oxide ，USPIO) 随着分子影像学的发展逐渐被认识，研究证明它能够标记淋巴结特征。
前期的试验已有良好的结果，尚需大样本试验进一步评价其诊断价值。
三)环周切缘(CRM) ：ACR 指出预测CRM 阳性的必要性。
推荐选择MRI 预测环周切缘，其敏感性和特异性分别为94%和85% °CT检查软组织对比较差，仅适合不能进行MRI检查的高位或中位直肠癌病例；EUS 不能评价CRM 。
四、重视直肠癌常规病理报告的规范化CAP 提出规范化的常规病理报告应由原发肿瘤大体所见及镜下所见组成。
前者包括手术切除范围、肿瘤部位、肿瘤大小、大体类型和切除肠管两端距肿瘤远、近端的长度，后者则包括肿瘤分化程度及浸润深度(T 分期)、检出淋巴结及转移淋巴结数目(N 分期)、远端和近端切缘、环周切缘、对新辅助治疗的反应、脉管浸润、神经周围浸润以及淋巴结外肿瘤沉积。
2011 年NCCN 直肠癌临床实践指南首次全面引入了“预后(prognostic) 和预测(predictive) ”评估体系，作为手术后判断肿瘤复发可能性大小以及预测治疗效果和预后的依据，其中CRM 阳性、脉管浸润、神经周围浸润以及淋巴结外的肿瘤沉积等都被看作是高复发率和预后差的指标，这些指标同样也是术后辅助治疗方案的重要参考。
五、总结笔者认为，由于放射治疗、细胞毒药物以及非细胞毒药物( 包括靶向药物) 对于结直肠癌疗效的局限性，探讨规范化的外科手术方式和追求Ro 切除，仍然是中低位直肠癌达到最佳生存获益最为重要的手段。
AJCC 第7 版TNM 分期系统使直肠癌分期更加细化，成为制定治疗决策的基础。
总结：术前更加精确的cTNM 分期是中低位直肠癌能否获得R0 切除的重要医学信息；术后规范的病理学pTNM 分期是决定后续辅助治疗与否的重要医学信息！NCCN 指南强调通过CT 、MRI 和EUS 获得准确TNM 分期的推荐对于中低位直肠癌而言尤为重要。
结直肠外科联合医学影像科以及病理科的多学科合作，完善患者肿瘤分期诊断的全面评价，是直肠癌患者获得科学诊治的关键。
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