二次供水卫生许可证申请表

《二次供水卫生许可证》申请表

申请单位：

水箱材质(不锈钢复合钢板玻璃钢水泥其他 )水箱数量蓄水量吨

水质二次消毒情况：消毒（消毒剂名称）不消毒

水箱清洗消毒(自行清洗消毒委托他人年次数使用消毒剂名称: )

提交材料目录:

1、企业营业执照或机关事业单位法人证书复印件

2、法定代表人身份证复印件;委托物业管理的需提供委托合同及物业公司法人代表身份证复印件

3、二次供水设施平面布局图、供水管线日常防护情况

4、二次供水设施清洗消毒记录

5、供管水人员健康证明、培训证明复印件

6、卫生管理组织及卫生管理制度

7、二次供水水质检测报告

8、涉水产品卫生许可批件及产品检验报告

以上所提交的文件、证件及有关材料必须真实、可靠，复印件与原件一致，我单位对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人（签名并盖章）

年月日

审查意见