抗菌药物门诊处方点评表实例

抗菌药物处方点评总结
临床药学室对2019年01月份抗菌药物处方进行专项点评。

按照要求，对我院25%的医生每人50张处方的标准进行随机抽查，利用临床药学管理系统进行随机抽取，涉及42位医生共计抽取的使用抗菌药物处方1105份，进行集中点评。

现将点评结果总结如下：
1105份抗菌药物处方中抗菌药物使用合理995份，不合理110份，合理使用率为90.04%，与2018年12月份相比有较大幅度上升。

不合理问题详细情况如下表：
不合理使用抗菌药物的处方主要问题集中在给药间隔不适宜，此类不合理处方共计96例，占不合理处方总数的87.2%，占全部抽查处方的8.69%，如注射用阿莫西林克拉维酸钾给药频次不适宜，克拉霉素缓释片超出常用给药频次，诺氟沙星胶囊用法用量不适宜，头孢克肟胶囊给药频次偏低，阿奇霉素肠溶片超出常用给药频次；门诊静滴甲磺酸左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾等抗菌药物用法用量不适宜等。

给药剂量也是不合理问题集中的原因之一，共计21例，占不
合理处方总数的19.1%，占全部抽查处方的0.19%，如抗Hp联合治疗方案使用不规范以及用药与适应证不相符，如急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎与病毒性上呼吸道感染使用抗菌药物给药剂量不适宜。

其次不合理处方的问题集中在临床诊断中无病原学诊断（诊断不够详细、明确，使用抗菌药物指征不明确等），共计17例，占不合理处方总数的15.45%，占全部抽查处方的1.54%，如诊断炎症未明确是急性还是慢性，上呼吸道感染未注明细菌感染，上呼吸道疾病、肠炎、胃炎、眼外伤、腹痛、咯血待查等无病原学诊断病。

此次点评结果已经按规定上报有关职能科室。

临床药学室
2019年02月12日。

抗菌药物专项点评表科室：非手术；月份。

病历号。

医生。

序号：基本情况：姓名性别：年龄：体重Kg入院时间。

出院时间。

住院天数：药物过敏史：无/有（药名：）；其他慢性疾病：诊断：1、2、3、检查日期T（℃）___)N(%)CRP(mg/L)ALT(IU/L)AST(IU/L)Cr(μmol/L)其它检查影像学诊断：1.X线/CT/磁共振2.部位：3.结论：临床症状：与感染有关的症状：1.未做2.做（送检日期。

送检标本：）病原学检测及药敏试验：细菌培养及___结果：用药目的：1.预防3.治疗（感染诊断）三级管理抗菌药物使用情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）：溶媒(量)及药品名称(单次剂量）频次途径总用量起止时间(月/日/时/分)累计使用抗菌药的量g和天数天治疗结果：治愈/好转/无效/其它有/无继发（医院）感染有/无使用抗真菌药合理不合理，原因：用药合理性评价：无适应症药物选择单次剂量给药频次溶媒给药途径药品更换药品配伍疗程经济学原则检查完善度开具资质微生物送检会诊是否存在医师越权使用：管理指标否，病程中有记录（上级医师查房意见）有/无特殊级抗菌药物会诊单是，病程记录中无记录（主治医师以上医嘱）填表人：科室：手术；月份。

病历号。

医生。

序号：基本情况：姓名性别：年龄：体重Kg入院时间。

出院时间。

住院天数：药物过敏史：无/有（药名：）；其他慢性疾病：出院诊断：1、2、3、检查日期T（℃）___)N(%)CRP(mg/L)ALT(IU/L)AST(IU/L)Cr(μmol/L)其它检查病原学检测及药敏试验：细菌培养及___结果：用药目的：1.预防2.治疗（感染诊断）手术名称：切口类别：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术开始时间。

手术结束时间：术前初次预防用药时间：1.＞1h2.切皮前0.5-1h3.＜0.5hr4.术前未用术后用5.未夹脐带后用药6.夹住脐带后用药7.眼科滴眼＜24hr8.眼科滴眼＞24hr9.肠道准备＜24hr tic Use ______:Name:Age:Gender:n Date: Discharge Date:tic ___:___:。

工作表填写说明：
1、本表格按照抗菌药物专项整治处方点评要求及《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）制定。

2、各医疗机构每月点评人数为本医院具有抗菌药物处方权医师数的25%，一人一表，每名医师应不少于50份处方、医嘱。

3、本表为电子填写自动汇总，其中带“*”号项目为逻辑项，只能填入0（代表“否”或者“无”），1（代表“是”或者“有”），填入错误值会弹窗提示，为查看方便，点评时存在问题的处方及问题项以红色或黄色醒目提示。

4、“点评结果”及“点评结论”项目无需填写，点评完毕后会自动生成结果
5、“用药评价分析”一栏由点评人员综合评定后自行填写。

6、本表以EXCEL2007进行制定，兼容EXCEL2003，运行中若存在问题可向医政科反馈。

表格1、处方点评工作表2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表3、手术病人抗菌药物使用情况调查表4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。

O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11. 单张门急诊处方超过五种药品的；12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

某医院的处方点评NO1：泌尿外科，患者：韩××，男，22岁，NO：971121，临床诊断：包皮过长。

（处方医师：吴××）Rp①头孢特仑新戊酯片50mg×18#Sig：50mg p.o. tid【点评】该处方属超常处方：无指征使用抗菌药物。

NO2：泌尿外科，患者：丘××，男，年龄15岁，NO：1542782，临床诊断：包皮过长；包皮环切术后（处方医生：余刚）Rp①头孢地尼分散片100mg×16片Sig:100mg p.o. bid②克拉霉素缓释片0.5g×16片Sig:1g p.o. qd【点评】杀菌剂头孢地尼与速效抑菌剂克拉霉素联用存在药理拮抗。

疝气修补术例案NO1：普通外科，患者：林××，男，62岁，临床诊断：左侧腹股沟斜疝期。

11月3日行无张力修补术（血糖正常）。

术后用药：11月3日至11月8日0.9%氯化钠注射液100ml＋注射用头孢哌酮他唑巴坦2.0 iv drip bid，奥硝唑氯化钠注射液100ml iv drip bid，10%转化糖注射液250mliv drip qd。

【点评】①预防用药时机不合理：术前不用药术后用药；②本例为Ⅰ类切口手术，不宜选用头孢哌酮他唑巴坦和奥硝唑；③无适应证使用转化糖。

NO2：普通外科，患者：戚××，女，75岁，临床诊断：左侧股疝并嵌顿，6月25日行股疝嵌顿松解＋修补术。

医嘱用药：6月25日至6月28日0.9%氯化钠注射液100ml＋注射用五水头孢唑林2.0 iv drip bid，0.5%奥硝唑氯化钠注射液100ml iv drip bid，6月28日至7月1日0.9%氯化钠注射液100ml ＋注射用头孢曲松2.0 iv drip qd，7月1日至7月3日0.9%氯化钠注射液100ml＋注射用五水头孢唑林2.0 iv drip bid。

抗菌药物处方点评内容以下是 9 条抗菌药物处方点评内容：1. 嘿，大家知道不，医生开的抗菌药物剂量对不对可太重要了！就像做菜放盐一样，多了不行少了也不行。

比如上次我看到个处方，那剂量是不是有点偏高啦？这要是不对，不就可能没效果或者有副作用嘛，咱可得好好看看呀！2. 哎呀，抗菌药物的适应证选对了没呀？这可不是能随便乱来的呀！就好比上战场要拿对武器，要是选错了适应证，那不就跟拿错武器一样糟糕嘛。

就说那次碰到个处方，怎么感觉选的抗菌药物不太合适那个病症呢，这能行么？3. 哇塞，用抗菌药物得考虑患者的特殊情况呀！就像给小朋友吃糖，得注意有没有蛀牙一样。

有回看到个处方是给老人开的药，那老人的肝肾功能能承受得住么？这可不能马虎呀！4. 你们说，这抗菌药物的用药疗程合理不？总不能没完没了地用吧，那不成依赖啦？好比跑步，得知道什么时候该停下休息呀。

上次有个处方，用抗菌药物的时间是不是太长啦，会不会有问题哟？5. 嘿呀，抗菌药物的联合用药有讲究的嘞！不能随便就搭在一起呀，那可不像穿衣服想怎么搭就怎么搭。

我记得有回看到个处方，两种抗菌药物一起用，会不会相互作用产生不良反应呢，这可得好好斟酌下！6. 哇哦，处方上抗菌药物的给药途径对不对呢？这就跟走路选哪条道一样重要呀。

比如静脉给药和口服给药，可不能选错了呀。

那次看到个处方，怎么感觉这给药途径不太合适呢，让人好担心呀！7. 呀，抗菌药物的更换有没有道理呀？总不能无缘无故就换吧，那多乱套呀。

就跟换工作一样，得有合适的理由呀。

有一次那处方上抗菌药物换得好突然，真的合适吗？8. 诶哟喂，抗菌药物的过敏史了解清楚没有呀？这可不能开玩笑的呀！就好像知道一个人对什么过敏才能避免送错礼物一样。

上次看到个处方，医生有没有仔细询问过敏史呢，万一出事了咋办呀？9. 抗菌药物的使用，真的要方方面面都考虑到呀！剂量、适应证、患者情况等等，都不能马虎。

就像搭积木，一个没搭好就容易垮。

所以呀，咱们对抗菌药物处方可得严格把关，不能让任何不合适的地方溜过去呀！。