最新整理20xx年交通事故协议书范本
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最新整理20xx年交通事故协议书范本
甲方:___________________
乙方:___________________
日期:___________________
说明:本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与
义务,同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改,使用
时请详细阅读内容。
20xx 年交通事故协议书范本文章,供参考!!
甲方:,性另U,族另U,出生于_____________________ 年______ 月日,籍贯
,住址,身份证号:。
乙方:性别,族别,出生于_______________________ 年日,籍贯,
住址,身份证号:
因甲方驾驶摩托车从到________________________ 方向行驶,在行至_______ 处与X XX驾驶的车牌为“XXXXXX”货车相撞,致XXX受伤。XXX受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,XXX已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用XX XXX元(大写:X万X仟元整)乙方支付;
二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币XX XX元。(大写: X仟X佰X拾元)。该款甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)甲方决定,费用甲方自行承担,与乙方无关。病
情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,乙方自行办理保险索赔事宜。如
果索赔不成功,乙方不得以任何理要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理要求对乙方取得的保险利益进行分配。
八、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。
九、本协议双方签字(或盖章)后生效。
甲方(两人):乙方:
年日年日