髌骨骨折中医病历

XX省XX市中医院（组织机构代码:xxxxxxxx-X）

医疗付费方式中医住院病案首页

健康卡号: 第1次住院病案号:000000000

说明:（一）医疗付费方式 1、城镇职工基本医疗保险 2、城镇剧名基本医疗保险 3、新型农村合作医疗 4、贫困救助 5、商业医疗保险 6、全公费8、其他社会保险 9、其他

（二）凡可由医院信息系统提供的住院费用清单，住院病历首页中可不填写“住院费用”。

尉氏县中医院

出院记录

门诊号:

姓名:某某某年龄:53岁性别:男职业:农民住院号:000000000

单位及住址:XXXXXXXXXXXXXX病理号:

入院日期 X光片号:

出院日期共住院09天心电图号:

入院时病情（简要病史、四诊摘要、阳性体征及主要理化检查结果）:以“摔伤后左膝部疼痛、肿胀活动受限1小时”为主诉入院。左膝部肿胀、畸形，压痛，纵向叩击痛，闻及骨擦音、触及骨擦感，左膝关节活动受限。

入院诊断:（中）:左侧髌骨骨折

（西）:左侧髌骨骨折

住院经过（各级段主要治疗方法、包括药物、手术等以及治疗后病情变化）:1、骨科常规护理，I级护理，易消化饮食。2、给予患者头孢曲松钠 qd ivgtt抗感染，给予患者红花针20ml qd ivgtt活血化瘀，给予患者维生素维生素B6 营养支持。3、辨证施膳施护，择期行左侧髌骨骨折切复髌骨抓内固定术。4、完善血常规、肝功、肾功、血糖、凝血四项、免疫八项等检查。5、给予患者中频脉冲对症治疗6、嘱患者注意休息，避风寒，畅情志，食清淡。

出院时情况(四诊摘要、体征及主要理化复查结果）:患者未诉特殊不适，一般情况可，心肺未见明显异常，腹平坦软，其余阴性。患者要求出院，在经过科

室讨论及请示上级医师后不建议患者出院，患者坚持出院。

出院诊断:（中）:左侧髌骨骨折

（西）:左侧髌骨骨折

治疗结果:痊愈、好转、无变化、恶化、死亡、转院、自动出院√

出院医嘱:1、注意休息。2、加强营养。3、定期复查。4、不适时随诊。

科别:骨床号:1-3 主治医师 : 住院医师 :

2017年04月22日

手术同意书

XX市中医院第 1 页

门诊号:

手术记录住院号:000000000

记录者:XXX

XX市中医院

入院记录门诊号:

住院号:

医疗保险号:000000000

科别:骨病房:1床号:3

骨科住院病历（第1次）过敏史:无

主诉:摔伤后左膝部疼痛、肿胀活动受限1小时。

现病史:1小时前，患者因地滑不慎摔伤，致左膝部疼痛，肿胀，畸形，左膝关节活动受限，无昏迷及恶心呕吐，随即拨打我院急救电话，车接入院，门诊检查后以“左侧髌骨骨折”为诊断收入我科。自发病以来，患者神志清，精神差，饮食少，睡眠差，大小便正常。

既往史:平素体健，无“高血压”“冠心病”、“糖尿病”等病史，无“肝炎”、“结核”等传染病病史，无心、肾等系统疾病史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随社会进行。

个人史:生于原籍，无外地久居史，生活条件一般，无疫水接触史，无疫区生活史，日吸烟20只，酒少量。

婚姻史:22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育3子均体健。

家族史:无遗传性疾病史，无家族性传染病史。

病人承诺及声明:以上信息由本人提供，如由此引发的争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担。

病人或其授权人签字:

望闻切诊:

发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧髌骨肿胀，畸形。脉弦紧。

体格检查

T:℃ P:77次/分 R:19次/分 BP:130/80mmHg

一般情况:神志清晰，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。

皮肤:温度正常，稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣、皮疹。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部

头颅:头颅无畸形，无压痛及肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼:眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。

耳:听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻:无畸形，中隔无偏曲，鼻通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔:无特殊气味，唇无发绀，齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部轻度充血，后壁无滤泡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。

颈部:颈项无疼痛，无双上肢放射疼痛，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，

胸部:胸廓平坦，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无皮下捻发感。

肺脏:

视诊:呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。

触诊:呼吸运动正常，对等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。

叩诊:双肺呈清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm。

听诊:双肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。

心脏:

视诊:心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm外最明显。搏动范围2cm。

触诊:心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊:心浊音界如下所示。

右（cm）肋间左（cm）

2 Ⅱ 2

3 Ⅲ 4

4 Ⅳ 5

Ⅴ

右尺桡骨远端中线距前正中线9 cm。

听诊:心率82次/min，节律齐，未闻及病理性杂音、心包摩擦音。

血管检查:桡动脉搏动两侧相等。脉率80次/min,末见毛细血管搏动，无枪

击音或杜氏双重音。

腹部:

视诊；腹部无膨隆，未见腹壁静脉显露及蠕动波。

触诊:腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。

叩诊:腹水征（-），双肾区、肝区均无叩痛。

听诊；肠鸣音5次/min,无振水音及血管杂音。

外阴及肛门:无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。

脊柱及四肢:脊柱无畸形，四肢详见专科情况。

神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常。

专科检查

左膝部肿胀、畸形，压痛，纵向叩击痛，闻及骨擦音、触及骨擦感，左膝

关节活动受限。

辅助检查

左膝部DR片示:左侧髌骨粉碎性骨折。

初步诊断

中医诊断

左侧髌骨粉碎性骨折

骨断筋伤、气滞血瘀

西医诊断

左侧髌骨粉碎性骨折

住院医师:

主治医师:

2017.:30 首次病程记录

1小时前，患者因地滑不慎摔伤，致左膝部疼痛，肿胀，畸形，左膝关节活动受限，无昏迷及恶心呕吐，随即拨打我院急救电话，车接入院，门诊检查后以