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高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压、糖尿病健康教育高血压健康教育本文档旨在为高血压患者提供详细的健康教育，帮助他们更好地管理和控制高血压病情。
以下是本文档的主要内容：第一章：了解高血压1.1 什么是高血压？1.2 高血压的症状和危害1.3 高血压的分类第二章：高血压的原因2.1 高血压的风险因素2.2 遗传因素和高血压2.3 饮食和高血压的关系2.4 生活方式与高血压的联系第三章：高血压的预防与控制3.1 高血压的预防措施3.2 饮食与高血压的控制3.3 运动与高血压的控制3.4 心理健康对高血压的影响3.5 药物治疗和高血压控制3.6 定期监测血压第四章：高血压并发症的预防与管理4.1 高血压并发症的常见类型4.2 合理药物使用和副作用的预防4.3 饮食控制与并发症的关系4.4 心理健康对并发症的管理4.5 定期体检和检测第五章：高血压相关的常见问题解答5.1 如何正确测量血压？5.2 高血压患者需要特殊注意的事项5.3 高血压患者的生活质量如何提高？5.4 高血压的预防措施是否适用于所有人群？附件：1、血压监测记录表格2、高血压患者饮食指南3、高血压患者运动指南法律名词及注释：1、高血压（hypertension）：血压升高，超过正常范围的一种疾病。
2、高血压并发症（hypertensive complications）：高血压引起的其他疾病或症状，如心脏病、中风等。
3、药物治疗（pharmacological treatment）：使用药物来控制高血压的方法。
4、血压监测（blood pressure monitoring）：定期测量和记录血压的过程，用于评估高血压的控制情况。
高血压糖尿病管理人员职责高血压糖尿病管理人员职责：一、患者评估与监测1、了解患者的病史、生活方式和家族遗传等相关信息。
2、定期对患者进行健康评估，包括血压、血糖、身体指标等的监测。
3、根据评估结果制定个性化的治疗方案，并进行定期复评。
4、监测患者的药物使用情况和不良反应。
二、治疗方案制定与管理1、根据患者的评估结果制定治疗方案，包括饮食、运动、药物治疗等。
2、对患者进行教育，提供饮食指导、药物使用指导和其他生活方式的建议。
3、监督患者按照治疗方案进行管理，并定期与患者进行沟通和指导。
三、药物管理1、负责患者药物的处方、发放和监督使用。
2、监测患者的药物依从性和不良反应，并及时进行调整和处理。
3、提供药物相关的教育，包括药物的作用、用法和副作用等信息。
四、危机处理与紧急情况应对1、掌握应对高血压、糖尿病相关急性并发症的紧急处理方法。
2、在紧急情况下及时采取措施，保障患者的安全和健康。
五、患者教育与宣传1、组织开展患者教育活动，提高患者对高血压、糖尿病的认知和管理能力。
2、制定宣传材料，向公众普及高血压、糖尿病的预防和治疗知识。
六、数据收集与分析1、收集、整理和分析与高血压、糖尿病相关的数据和信息。
2、根据数据分析结果，提出改进管理工作的建议。
附件：1、患者健康评估表格。
2、患者药物管理记录表格。
3、患者教育宣传材料。
法律名词及注释：1、高血压：指血压持续或反复升高，超过正常范围，可导致心血管疾病的一种慢性病。
2、糖尿病：指由于胰岛素分泌不足或作用不良导致血糖升高的一种慢性疾病。
3、饮食指导：通过合理的膳食设计，控制患者摄入的营养物质，以达到控制血压和血糖的目的。
4、药物依从性：指患者按照医嘱进行药物治疗的程度。
5、并发症：指与某种疾病相关的其他疾病或并发的病状。
高血压、糖尿病管理工作总结高血压、糖尿病管理工作总结「篇一」随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，呈井喷之势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。
全年来我们的慢病管理工作如下：一、建立健全慢性病防治网络，形成以灯塔卫生院为核心各个村卫生室为基准，逐层深入的慢病防治网络体系，使慢病工作长久、持续、顺利地开展。
二、我院每季度召开慢病防治工作例会，传达有关会议精神，总结前一阶段工作，布下一阶段工作任务。
根据有关文件要求完成每年一次的社区诊断，内容包括基本人口学资料；影响本辖区居民的主要行为危险因素，并进行各种危险因素的统计分析；对辖区居民主要，慢病患病情况，就诊情况，死因顺位，死因构成进行统计分析。
根据各类居民健康需求制定防治策略及措施。
三、慢病干预：针对不同人群开展慢病相关知识讲座，每季度至少一次，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生。
并结合全年各种慢病宣传日，如高血压日、糖尿病日等开展宣传活动，使慢病防治知识广泛普及。
强化健康信息传播，提高慢病知识知晓率。
四、糖尿病高危人群的健康指导和干预：（1）糖尿病高危人群的界定和检出。
按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
（2）糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
以上是我院慢病全年来工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但据上级领导和辖区内居民的要求还有一定的差距。
高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。
根据《XX 市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。
一、机构职责(一)区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。
1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。
2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。
3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。
4.定期向上级主管部门和区汇报工作发展情况。
(二)区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。
2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。
指派专人对各医院和社区进行指导和催促。
3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。
4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中浮现的技术难题5.负责全区工作的资料采集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。
(三)辖区各医院1.执行 35 岁以上人群首诊测血压制度。
2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。
3.落实医院-社区双向转诊工作。
接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。
将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。
4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中浮现的问题和艰难。
5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。
(四)社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。
