鼾症患者的麻醉

耳鼻喉常见手术麻醉（一）耳部手术麻醉多数耳部手术虽不涉及呼吸道，但术中头部被无菌巾覆盖，麻醉者远离头部，应重视气道及呼吸管理。

时间短暂、简单的耳部手术多在局部麻醉下完成。

涉及前庭的某些手术，由于对平衡功能的影响，患者术中可出现失平衡感，应防止发生意外。

中耳及内耳手术包括电子耳窝植入术，时间长，应在全身麻醉下施行。

实施静吸复合全身麻醉时，避免用N2O，N2O进入中耳，可引起中耳压力升高。

在咽鼓管不通的患者，吸入N2O会使鼓膜穿孔和出血。

儿童接受较长时间的手术时，应监测体温。

中耳、乳突和内耳手术病例术中要求行面神经诱发电位监测，避免发生医源性面神经损伤。

面神经诱发电位监测的患者，需应用短效肌松药如米库氯铵，维持神经肌肉阻滞程度在一定水平。

肌肉松弛药的用量应控制在测定时T4/T1 > 20%。

一般情况下耳科手术出血量不多，但出血使显微手术野不清，可取头高位10°～15°，以利静脉回流。

术者常局部使用肾上腺素，注意其全身作用。

应用抗恶心呕吐药防治术后发生恶心呕吐。

（二）鼻腔及鼻窦手术的麻醉多数鼻腔及鼻窦手术可在局部麻醉下完成。

随着鼻内镜手术的开展，鼻腔手术范围扩大。

全身麻醉下控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰。

七氟烷或异氟烷吸入全身麻醉有降压作用，可控性好。

除气管导管套囊充气外，应在下咽部填塞纱布。

为减少术野渗血，可取头高位10°～15°。

术中常用肾上腺素棉片止血，应注意对心血管系统的影响。

术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血，清醒后拔管，确保经口呼吸通畅。

鼻腔及鼻窦手术后，在术后2天将充塞的纱条自鼻腔及鼻窦中取出。

患者常疼痛难忍，可在镇静镇痛条件下进行鼻腔术后的换药。

（三）扁桃体/腺样体摘除术的麻醉患者多为儿童，挤切法速度快，但疼痛刺激强，患者难免恐惧。

使用氯胺酮1～2mg/kg静脉注射可起到良好的镇痛作用。

全身麻醉应选用气管插管。

选用钢丝加固气管导管，不易扭曲打折，且便于固定，注意开口器放置不当可压迫导管。

姓名：ＸＸＸ科别：ＸＸＸ病床：00病案号：000000ID号：0000000000入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：睡眠打鼾XX年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停X年。

现病史：XX年前，患者无明诱因出现夜间睡眠打鼾，张口呼吸，醒后舌头麻木、僵硬，鼾声响亮影响同室人休息。

X年前据同室人反映，患者鼾声加重，夜间多次发生呼吸暂停，暂停时间约10秒以上，两次间隔数分钟至数十分钟不等，呼吸暂停后常有翻身侧睡，数秒后鼾声再起。

患者白天精神差，注意力不集中，严重影响日常生活，遂于今日来我院求治，门诊以阻塞性睡眠呼吸暂停综合症收入耳鼻咽喉科。

患病以来，患者精神欠佳，食欲佳，大小便无异常。

既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，否认有食物、药物过过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。

各系统回顾无异常发现。

个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。

生活规律，无不良嗜好。

家族史：父母健在，否认有明确家庭传染病及遗传病史。

体格检查体温XX. X℃脉搏XX次/分呼吸 XX次/分 XXX/XXmmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无肿胀、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0.3厘米，对光反射正常。

耳、鼻、咽、喉情况见姓名：ＸＸＸ科别：ＸＸＸ 病床：00 病案号：000000 ID 号：0000000000专科检查。

口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（一），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。

耳鼻喉科手术特点和麻醉管理一、耳鼻喉科手术特点（一）手术部位特殊手术局限于头颈部，耳鼻喉各部分由黏膜组织覆盖，手术大小不一，部分小手术可采用表面麻醉或局部麻醉来完成。

但出血较多及声门上、下手术需全身麻醉。

（二）气道管理难度较大1.手术部位血供丰富，且不易止血，不利于维持气道通畅；2.麻醉医师相对离手术野较远，鼻咽喉手术又直接在上呼吸道操作；3.喉癌、会厌肿瘤的成年患者，围术期已有不同程度的呼吸困难；4.复发需再次行激光喉部肿瘤切除术，而又未做气管造口者；儿童喉乳头状瘤拟行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因顾虑气管狭窄不宜气管造口，气管插管和气道管理难度均较大；5.气管异物取出术和气管镜检查麻醉与手术共用气道，有时反复多次将气管镜插入左右总支气管，甚至达叶、段支气管，影响通气功能。

（三）部分手术出血多如鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除术等可能大量出血，止血困难，需行控制性降压术。

（四）控制中耳及鼻窦压力改变中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通，鼻窦开口于鼻腔。

当这些腔隙的开口阻塞时，其压力便不能与外界大气平衡。

此时若吸入氧化亚氮，由于氧化亚氮的血/气分配系数是氮气的34倍，氧化亚氮便大量进入该腔隙，使腔隙内压急剧升高，甚至使鼓膜穿破。

而当术毕停用氧化亚氮时，腔隙内的氧化亚氮又很快进入血液内，使中耳腔内压力下降。

这种压力改变将影响中耳成形手术的效果，甚至使手术失败。

故禁用氧化亚氮。

（五）加强全麻苏醒期管理术后苏醒期分泌物和血液可能引起气道阻塞，呼吸并发症发生率高，需预防和及时处理。

二、麻醉要求、术前准备和麻醉选择（一）麻醉要求根据上述手术特点对麻醉有以下要求：①麻醉前准确估计病情，尤其是呼吸道管理；②局部麻醉力求阻滞完善，消除患者疼痛、不适；③全身麻醉要求深度恰当，气道管理良好。

（二）术前准备1.病情估计老年患者常并存呼吸、循环及内分泌系统病变，应了解病变的进展情况，尽量改善全身情况。

鼾症、肿瘤、再次手术者、发育畸形者等应进行气道困难程度评估，做好技术和设备上的准备。

名称:成人鼾症（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）主诉：夜间打鼾，睡眠中憋醒5年，加重半年现病史：据其家属反映：患者5年前无明确诱因夜间睡眠打鼾（鼾声响亮），伴有呼吸暂停，暂停间隔时间数秒至数十秒不等，两次间隔时间数分钟至数十分钟不等，呼吸暂停常翻身侧身后改善，饮酒劳累后明显。

睡眠打鼾，影响他人睡眠，自诉睡眠中偶有憋醒，醒后心悸，偶有多汗，呓语，平均每日睡眠时间8小时，晨起偶有头晕，无头痛，日间困倦乏力明显。

近半年上述症状加重，为求进一步来院就诊，门诊拟“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”收入我科，病程中偶有打嗝、烧心、咽痛症状，无发热、无吞咽困难，无遗尿，无反应迟钝、性情暴躁等表现，饮食、大小便无异常。

既往史：平素健康状况良好，否认先天性疾病病史，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史：于原籍，未去过外地，无放射性工作环境接触史。

家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.神经系统：脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。

专科检查：耳部检查：双耳对称，耳郭及外耳道无异常，无牵拉痛。

外耳道通畅未见新生物及分泌物。

鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。

乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。

粗听力正常。

鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。

鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。

鼻腔未见新生物及粘脓性分泌物，下鼻甲肥大，鼻中隔轻度不规则偏曲。

咽喉部检查：口咽部软腭低垂、悬雍垂稍增大，咽侧索肥厚，咽侠上下径及左右径变窄，咽反映灵敏。

咽部粘膜稍红；扁桃体Ⅱ°突出，表面无分泌物。

咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。

间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。

两声带表面光滑、无充血，运动好。

颈部检查：颈软无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。

辅助检查：PSG检查示：重度呼吸暂停伴中度低血氧症。

鼾症手术后护理方法医学研究证实，打呼噜发生的主要原因为鼻和鼻咽、口咽和软腭及舌根三处发生狭窄、阻塞，再加上睡眠时咽部软自制松弛、舌根后坠等导致气流不能自由通过咽部的气道，振动咽部软组织就会发出一种巨大的鼾声--打呼噜。

以下是分享给大家的关于鼾症手术后护理方法，一起来看看吧!(1)体位：术后可取半卧位或仰卧位;全麻者取仰卧位,头偏向一侧.(2)扁桃体切除术术后嘱患者安静卧床,少语,勿用力咳嗽,吐痰,以防出血.次日可动员患者多讲话,常伸舌,以防粘连而影响咽部运动,10天内禁止剧烈活动.(3)饮食护理：术后当日饮冷流质,次日进半流质,3天后进软食,2周后可正常饮食.鼓励患者多进食,以增强机体抵抗力.(4)扁桃体切除术后患者疼痛症状很明显,尤其是成年人较敏感,有的甚至不敢张口讲话和进食,可根据情况给予颈部冷敷,但要防止受凉,或给予止痛剂,但禁用水杨酸类止痛剂,以防术后出血.(5)术后次日起经常漱口,一般用浓甲硝唑稀释后漱口,以清洁口腔,防止感染.(6)术后1～2天内发热属正常术后反应,按医嘱给予抗生素,体温超过38.5℃给予物理降温.室内相对湿度保持在60%左右.鼾症的护理要点后防止切口出血，预防呼吸道梗阻引起窒息，积极预防术后的切口感染;做好舒适、鼻返流、语声改变的护理，提供术后康复指导。

“鼾症”全称为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，因患者多以“打鼾”而就诊，故俗称鼾症。

是指成人7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次发作时口鼻气流停止流通至少10秒以上或呼吸暂停指数(即每小时呼吸暂停的平均次数)大于51。

其病因是由于肥胖、扁桃体肥大，腭垂过长、鼻咽腔狭窄等而使气道阻塞，导致病人睡眠中打鼾、憋气进而影响呼吸功能，造成病人长期睡眠低氧血症，而并发身体多个系统的器官功能损害：轻则出现白天困倦、头痛、头晕、乏力、记忆力减退，夜间多尿;重者则并发高血压、心率失常、脑血管疾病、糖尿病、肾病等，甚至发生夜间睡眠中猝死。

睡眠打鼾患者围麻醉期需注意什么【术语与解答】睡眠打鼾又称“打呼噜”或鼾症，是指睡眠后或熟睡时机体呼吸运动期间其上呼吸道(主要是咽喉部)随每次吸气而同步出现较大或很大的异常气流声音，严重者可引起阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

1. 打鼾原因是由于上呼吸道结构异常，致使机体在睡眠状态期间上呼吸道软组织松弛、下垂，从而挤占咽喉腔有限的空间，当吸气时咽喉部松弛的软组织可随气流向声门方向“塌陷”，并随吸气出现频率性“颤音调”鼾声，其鼾声与吸气时间基本呈正比。

2. 打鼾机制上呼吸道结构异常(包括解剖、病变、肿物、创伤等)均可引起上呼吸道空间狭窄，而舌体又是上呼吸道中最大的软体活动性器官，当睡眠期间高级中枢神经兴奋性降低或相对抑制时，其所支配的骨骼肌均处于较松弛状态，此期间舌体可随吸气出现明显下垂(即舌后坠)，而舌后坠必然压迫会厌，直接造成会厌半遮盖或全遮盖声门，最终导致会厌半遮盖与全遮盖声门交替出现，从而发出一定频率的震颤声音(即鼾声)。

一旦会厌全遮盖声门时间过长，吸入气流则不能通过声门而进入下呼吸道(气管、支气管、肺泡)，临床上称之为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，此时更加妨碍机体正常的气体交换。

3. 打鼾的危害打鼾是上呼吸道通气不畅，即上呼吸道处于半梗阻状态，长时期的打鼾可使机体氧合不足而形成慢性低血氧症与高碳酸血症，尤其严重鼾症(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者)可引起高血压，心、脑血管疾病以及心律失常、心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑卒中等，甚者发生猝死。

4. 易打鼾的群体①肥胖症:主要发生在任何年龄段的肥胖人群中;②上呼吸道疾病:如扁桃体、腺样体肥大或咽喉腔肿物等;③上呼吸道解剖或结构异常:如巨舌、舌体肥厚、小下颌等。

【麻醉与实践】打鼾患者与麻醉关系密切:①打鼾患者通常就容易进入睡眠状态，一旦使用镇静药、催眠药或少量全麻药后，一方面更容易引起睡眠，甚至呼唤不醒;另一方面咽腔软组织更加松弛而阻塞上呼吸道。

故该手术患者术中给予镇静或实施全麻诱导较为棘手，甚至颇为困难，常致使麻醉医师将精力主要用于上呼吸道管理方面;②该患者若选择硬脊膜外隙脊神经干阻滞，当术中出现阻滞不全而给予镇静、镇痛药，则可出现上呼吸道半梗阻症状(打鼾明显)，常迫使麻醉医师给予托下颌或安置口咽通气道;③此患者如实施全身麻醉，尤其全麻诱导后舌后坠显著(因肌肉松弛剂与麻醉药物共同作用所致)，个别患者需托下颌联合安置口咽通气道尚可使上呼吸道面罩通气好转，一旦喉镜置入咽腔显露声门困难而致气管插管难度倍增或首次插管失败时，则可引起麻醉医师紧张心理倍增，因长时间气管插管未能成功，意味着患者低氧血症与高碳酸血症逐渐加重，麻醉风险或意外即将来临，必须想办法使患者转危为安。

鼾症的危害及护理对策摘要鼾症俗称打鼾，是成年人的常见病。

据统计，大约25%的成年人睡觉打鼾，其中64%的人是习惯性打鼾伴睡眠呼吸暂停综合征。

打鼾患者除了睡眠时打呼噜外，还会因睡眠呼吸暂停而长期缺氧、二氧化碳饱和度升高，常伴有白天嗜睡、精神疲劳等症状，最终会导致多个系统功能受损，导致或加重呼吸衰竭。

，也是心脑血管意外的危险因素。

关键词：鼾症；危害；护理1 鼾症的危害许多研究表明，鼾症是造成心肌梗死、高血压危象、中风的独立危险因素，可导致多系统器官损害。

1.1 呼吸系统由于睡眠时呼吸暂停所导致的二氧化碳浓度升高和血氧浓度降低，可导致呼吸性酸中毒，甚至睡眠中突然发生窒息而导致死亡。

1.2 循环系统打鼾患者在睡眠时因呼吸暂停而引起的二氧化碳浓度升高和血氧浓度降低，也会导致血管收缩活性物质的分泌增加，血管收缩并导致高血压、冠心病等危险事件的发生。

心脏病和中风；氧气会刺激红细胞的反射增加，增加血液粘度，诱发血栓性疾病；打鼾患者多为肥胖，常伴有血脂升高，而肥胖本身就是冠心病的高危因素，因此更容易引发冠心病、脑动脉硬化等动脉粥样硬化病变。

1.3 中枢神经系统缺氧会导致患者在睡眠中做噩梦，并引起觉醒反射和肢体运动；此外，睡眠中反复惊醒，睡眠质量下降，容易出现白天嗜睡、注意力不集中等临床表现；清醒状态下脑干的局部血流量低于正常人。

如果睡眠状态较低，再加上血氧饱和度降低，脑干供氧和供能受到影响，听力、耳蜗等脑干结构受到影响。

不利影响，导致功能降低。

1.4 内分泌系统快速眼动睡眠期是脑下垂体前叶释放生长激素至血液中的主要时期，鼾症患者的生长激素会有不同程度减少，因此其身体发育会受到影响。

2 鼾症的护理2.1 日常护理日常生活中，护士应指导打鼾患者采取以下方法改善临床症状：规律运动、控制体重、戒烟、锻炼肺功能；睡觉时，将原来的仰卧位改为侧卧位，使用高床头；睡前避免饮酒、浓茶和咖啡，不要服用酒精、镇静剂、安眠药和抗过敏药物等药物，因为这些药物会使呼吸变浅变慢，使肌肉比平时更放松，并且导致咽部的软组织更容易阻塞空气道。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉摘要】目的探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉。

方法选择30例关于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，经鼻气管插管全麻。

结果本组阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，经鼻气管插管全麻。

结论阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉术中麻醉效果满意／生命体征平稳，术毕拔除器官导管后无明显的麻醉并发症。

【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停综合征麻醉阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）俗称鼾症，是指由于人体上气道肌肉、软组织在睡眠状态下可塌陷性增加，导致气道阻塞出现反复呼吸暂停和通气不足，从而导致机体出现高碳酸血症和低氧血症[1]，严重者可发生严重意外。

在临床上悬雍垂腭咽成型术（UPPD）是治疗该病的主要方法，但由于该类病人存在循环系统、呼吸系统的病理生理变化，在手术期麻醉过程中存在一定风险，特别是行气管插管和拔管时的气道维持一直是麻醉过程中非常重要的部分。

本文笔者对30例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的经鼻气管插管全麻资料进行回顾性分析，并将麻醉体会简要报告如下。

1一般资料临床资料本组研究资料选自2009年3月至2010年3月入住我院的32例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，所有患者心肺功能均无明显异常。

女性10例，男性22例，年龄36～60岁，平均年龄42.3岁，体重62～110kg,平均体重76.5kg,其中术前合并冠心病5例，高血压14例，心电图T—ST改变4例，肺动脉高压3例ASA分级为I-III级。

2方法所有患者术前常规禁食8h，术前30min常规肌注阿托品及鲁米钠，入室后监测血压脉搏血氧饱和度BP、SPO2、心电图，开放静脉通道。

以1％地卡因喷布口、舌、咽、喉腔黏膜，以1％麻黄素生理盐水棉片填充鼻腔，以防止插管时局部出血。

麻醉诱导采用丙泊酚1～2mg/kg，芬太尼0.1～0.2mg/kg，维库溴铵0.08～0.12mg/kg、咪唑安定0.05～0.2mg/kg静脉滴注。

所有患者行经鼻腔气管插管，如出现呛咳，向气管插管内喷入1％地卡因适量。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）手术麻醉一、临床病例【病例1】男性患者，47岁，体重92kg，身高170cm。

主诉：打鼾4年，伴夜间憋醒、日间嗜睡两年。

既往病史：高血压3年，糖尿病2年。

专科检查：鼻中隔偏曲，软腭及腭垂形态：松弛、塌陷、肥厚。

1）根据病史提示什么诊断？2）如要进一步明确诊断需做什么检查？【病例2】男性患者，51岁，体重88kg，身高169cm。

主诉：打鼾伴憋气10年，常有憋醒，日间嗜睡。

既往病史：无特殊。

专科检查：鼻中隔右偏，咽腔狭窄，呈近圆形。

初步诊断：符合重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，以阻塞性为主。

符合中度低氧血症，夜间最低脉搏血氧饱和度（SpO2）65%。

术前血压21.3/13.3kPa（160/100mmHg），心率78次/分。

拟行UPPP手术。

麻醉经过：入室，血压21.3/13.3kPa（160/ 100mmHg），心率：66次/分。

静脉给予2mg咪达唑仑后出现明显镇静、嗜睡，呼之睁眼并可按指令张嘴、深呼吸，伴呼吸暂停，SpO2最低70%，经提醒呼吸并面罩吸氧可缓解。

盲探经鼻气管插管一次成功，无出血和呛咳。

舒芬太尼、阿曲库铵、异丙酚完成诱导。

1）此患者术前评估重点是什么？2）诱导前发生的问题如何解释？3）为何选择经鼻气管插管？【病例3】男性患者，46岁，体重98kg，身高174cm。

睡眠呼吸暂停7年，诊断为“睡眠呼吸暂停低通气综合征”。

既往病史：高血压5年，降压药物控制血压为20.0～22.7/12.7～14.7kPa（150～170/95～110mmHg），最高血压25.3/15.30kPa（190/ 115mmHg）。

糖尿病3年，降糖药物控制尚满意。

冠心病2年。

拟行UPPP手术。

1）请问导致该患者并发症的病理生理机制是什么？2）术前脏器功能如何评估？3）如何选择麻醉方法？4）术中管理要点？【病例4】男性患者，52岁，体重88kg，身高165cm。

诊断“睡眠呼吸暂停低通气综合征”。