欧洲心血管疾病预防临床实践指南要点解读完整版
《欧洲心脏杂志》发布了欧洲心血管疾病预防临床实践指南[1]。指南分为四个部分论述心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)预防的关键问题，可概括为"4W"(What、Who、How、Where)，即什么是CVD预防？谁将从中受益，什么时候、如何进行风险分析和优先考虑？如何实施CVD预防？在什么机构进行干预？在此我们解读如下主要内容。
1 什么是CVD预防？为什么需要预防CVD?
CVD预防被定义为在人群或个体水平，通过一系列相互协同的综合措施，消除或减少CVD的影响及其带来的身心障碍。公众教育和高风险的预防策略应该是相辅相成的，一项措施仅限于高危人群不会太有效；公众教育项目仍然是需要的。
CVD与生活方式密切相关，特别与吸烟、不良饮食习惯、缺乏体力活动以及心理压力关系密切。世界卫生组织指出，充分的改变生活习惯可减少80%的CVD发生，甚至降低40%癌症发生。当代欧洲CVD死亡率比80年代降低50%，主要归功于人群胆固醇水平、血压降低和戒烟措施，这些效果被其他危险因素的影响，如肥胖、糖尿病的增长以及人口老龄化部分抵消。
理想的CVD的预防从怀孕开始直至生命终结。在日常实践中，CVD 预防工作通常针对患有CVD的人群(即二级预防)或主要心血管事件的高危人群，如吸烟、血压升高、糖尿病或血脂紊乱(即一级预防)；而在年轻
的或仅有中等或轻微CVD风险的老年人群中有限，而对这些人群加强CVD预防会有更多获益。
指南推荐针对人群的促进健康生活方式的措施干预(Ⅱa/B)。
2 何人可受益？何时、如何进行风险分析和优先考虑?
2.1 首先评估总体心血管风险
基于动脉粥样硬化是危险因素的产物，所以CVD预防指南推荐评估总体心血管风险。CVD的预防有赖于其风险级别，级别越高，干预措施越强。指南推荐用SCORE量表评估总体心血管风险。该量表来源于欧洲人群的流行病学调查研究，主要用于高加索人种的心血管风险评估；对蒙古人种、尼罗格人种是否适用尚缺乏循证医学证据[2]SCORE量表是由年龄、性别、吸烟、收缩压和总胆固醇各心血管相关危险因素作为"经纬度"，形成的危险分数"地图"，临床医生可根据个体存在的危险因素情况，快捷地对心血管风险"定位"和判断；针对高风险和低风险发病地区有不同的预测模型。
2.2 何时评估总心血管风险
见表1。
表1
评估总心血管风险的推荐意见
疾病筛查可以识别无症状人群的CVD未知风险。多数指南不推荐在低心血管风险人群中筛查，因为在减少心血管事件上并不是特别有效。需要
关注筛检的有害性。假阳性结果造成不必要的关注和药物治疗，假阴性结果，造成不恰当的安慰以及缺乏生活方式干预。如何更准确地针对特定的亚组人群进行筛检，有待于更多研究。
2.3 如何评估总心血管风险(要点)
(1)在看似健康的人当中，心血管风险是由多危险因素相互交织而成的，这是总心血管风险预防的基石。(2)推荐用SCORE量表评估10年CVD致死风险，它可以帮助我们做合理的决策，避免不必要或过度的治疗。(3)确定的高危或极高危个体不需要进行风险评分，应该立即干预危险因素。
(4)对于年轻个体，较低的绝对风险可以掩盖非常高的相对风险，使用相对风险量表或者计算[风险年龄(risk age)]可能有助于做是否强化预防的决策。(5)尽管女性比男性有较低的心血管风险，但她们存在10年后的延迟风险。(6)灵活运用总风险评估，如果某个危险因素难以控制，则努力尝试控制其他危险因素，依旧能降低风险。
该指南推荐40岁以上的成年人使用SCORE风险评估系统进行总心血管风险评估，除非他们归类为高危或极高危的原因为：已诊断的CVD，超过40年的糖尿病、肾脏病或者单一显著增加的危险因素(Ⅰ/C)。
CVD风险分层见表2。当CVD风险极高危或很低危时，附加的危险因素并不会改变治疗决策。当个体风险接近决策阈值，例如SCORE积分为5%时，风险再分级(reclassification)很重要。这时候要参考CVD危险修饰因子(risk modifiers)，包括：社会经济地位、社会关系或缺乏社会支持，早发CVD家族史、BMI和中心型肥胖、CT冠状动脉钙化积分、颈动脉粥
样硬化斑块和ABI。当这些危险修饰因子将个人风险估值升高一个级别时，这些因子不存在是应该会降低个体风险级别。
表2
CVD风险分层
2.4 其他危险标志物
2.4.1 家族遗传史(表观遗传学)
家族史是一个多变量组合的遗传环境。强有力的证据表明许多CVD的危险因素具有可遗传性。
指南建议在所有早发CVD患者(55岁之前发病的男性和65岁之前发病的女性)的一级亲属中查找动脉粥样硬化疾病的患病率或主要危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症)的发生情况。不推荐常规使用基于DNA标志物检测的心血管风险评估(Ⅲ/B)。
2.4.2 心理、社会危险因素
较低的社会经济地位、缺乏社会支持、工作和家庭生活的压力、抑郁、焦虑、敌意和D型性格，促进了CVD的发展，并进一步恶化CVD的临床病程和预后。这些症状消失后可以减缓CVD进展以及取得更好预后。
社会心理危险因素是治疗依从性，改善生活方式以及促进患者和人群健康的一大障碍。
指南推荐高CVD风险或已诊断CVD的个体进行社会心理危险因素评估，可以使用临床沟通或标准量表来识别生活方式或用药依从性的可能障碍(Ⅱa/ B)。
2.4.3 循环和尿液标志物
循环和尿液标志物在SCORE心血管风险评估体系中的价值有限。已发表的有关新型心血管风险标志物的结果存在偏倚，造成了其关联强度和潜在附加值的夸大。
指南不推荐常规使用循环或尿液标志物作为CVD风险分层的评估手段(Ⅲ/B)。
2.4.4 检测临床前血管损伤
指南指出，临床实践中预测未来心血管事件，不推荐常规使用影像学手段进行筛查。影像学方法可以考虑作为心血管风险的附加因子，比如基于重要危险因素计算后处于决策阈值的个体，影像学结果可作为参考因素。
指南对冠状动脉钙化评分、颈动脉扫描检测和踝肱指数(ABI)作为心血管风险评估的修饰因子均列为Ⅱb指征(证据级别B)。
不推荐颈动脉超声中内膜中层厚度(IMT)作为心血管风险评估因子(Ⅲ/A)。
2.4.5 影响CVD风险的临床情况
