患者自费项目知情同意书
- 格式:docx
- 大小:81.23 KB
- 文档页数:3
患者自费项目知情同意
书
Document number:PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据有关规定,下列药品/材料/诊疗项目等费用,不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销范围,此种药品/材料/诊疗项目等费用须由患者个人承担。有关此种药品/材料/诊疗项目等需要患者个人承担费用的情况,医师已经向患方详细告知。患方可以选择是否使用此种药品/材料/诊疗项目。