三踝骨折

三踝骨折诊疗策略
Part 1 病例介绍
病史摘要：
患者陈XX，女性，67岁； 主诉：“摔倒后左踝肿胀疼痛伴活动受限1天”；
病史摘要：
患者2019.01.15因摔倒致左侧脚踝扭伤，即感左踝疼痛肿胀伴活 动受限； 急诊X片（2019.01.15）：左踝关节骨折后，周围软组织肿胀 入院CT（2019.01.16）：左侧胫腓骨下端骨折； 术前实验室检查：D-二聚体 4.83mg/L↑，余凝血功能、血常规、 肝肾功能、电解质、心肌酶等均未见明显异常； 术前特殊检查：EKG、心超及肺功能均未见明显异常； 系统回顾：否认高血压、糖尿病及心脑血管疾病史；
踝关节韧带： 下胫腓韧带； 内侧韧带（三角韧带）； 外侧韧带 踝关节的韧带结构对维持踝关节的稳定性至关重要
三踝骨折
三踝骨折：又叫Cotton骨折，内、外和后踝同时发生的骨折，多 伴有韧带损伤，是踝关节损伤中最严重的类型之一，严重影响 踝关节的功能，主要是负重和稳定。
骨折原因
1.直接暴力：暴力直接作用于脚踝导致该部位骨折，常伴有不同 程度软组织损伤，如车轮撞击小腿； 2.间接暴力：通过纵向传到、杠杆作用或扭转作用导致，如内翻 或外翻时负重或着地； 3.积劳性损伤：长期反复轻微的直接或间接损伤可导致。
Lauge-Hansen分型
旋后-内收型：足部在旋后位时突遭内收暴力所致； I度：外踝骨折，或外侧副韧带断裂； II度：I度损伤+内踝骨折。
旋后-内收型
Lauge-Hansen分型
旋后-外旋型：足部在旋后位时突遭外旋暴力所致； I度：下胫腓前韧带损伤或韧带附着撕脱骨折，或同时有骨间韧 带损伤； II度：腓骨螺旋性骨折； III度：下联合后韧带的断裂或后踝的撕脱骨折； IV度：内踝的撕脱骨折或三角韧带断裂。
病史摘要：
既往手术史：阑尾切除术史20余年； 过敏史：否认食物及药物过敏史。
2019.01.18腰麻下行左侧胫骨及腓骨骨折切开复位内固定术。
左踝正侧位 旋后外旋型
左踝CT
术中透视
Part 2 三踝骨折
三踝解剖
三踝： 内踝：胫骨远端向内的骨突； 外踝：腓骨远端向内的骨突； 后踝：胫骨下端和距骨关节面的后缘。
旋前-外旋型
手术入路
1.外侧入路 注意保护前方的腓浅神经及后侧腓肠神经及小隐静脉； 2.内侧入路 内踝骨折及三角韧带处理； 3.后内侧入路 注意前方隐神经及大隐静脉 4.后外侧入路 注意勿伤及腓肠神经
术后阶段
1. 早期阶段（术后1-3周） 术后踝关节趾屈小于10度，接近垂直位； 术后3-7天做足趾的主动活动； 术后7天开始做足趾主动活动+踝关节被动活动，每日早晚50100次。 2.中期阶段（术后4-6周） 踝关节被动活动为主转为主动伸屈活动为主，每日早中晚各100 次，同时鼓励患者髋及膝关节活动。 3.后期阶段（术后6-12周） 嘱患者扶拐下床做患肢部分负重活动，逐渐增加负重，术后12 周完全负重行走。
谢谢聆听！
旋后-外旋型
Lauge-Hansen分型
旋前-外展型：足部在旋前位时突遭外展暴力所致； I度：内踝撕脱性骨折或三角韧带损伤； II度：下联合前后韧带同时紧张、断裂，或韧带的撕脱性展型
Lauge-Hansen分型
旋前-外旋型：足部在旋前位时突遭外旋暴力所致； I度：内踝撕脱性骨折或三角韧带损伤； II度：下胫腓前韧带和骨间韧带损伤，或韧带附着点撕脱性骨折； III度：腓骨的螺旋性骨折； IV度：下胫腓后韧带断裂或后踝撕脱骨折。
临床表现
1.踝部剧烈疼痛； 2.畸形； 3.局部可及反常活动及骨摩擦感； 4.肿胀和皮下淤血； 5.患者不能行走，严重时足部出现循坏障碍。
三踝骨折分型
Lauge-Hansen分型：根据损伤机制分型，应用最多。 旋后-外旋型 旋前-外旋型 旋前-外展型 旋后-内收型 Danis-Weber分型（A0分型）：根据腓骨骨折高、下胫腓联合及 胫距关系。 Weber A Weber B Weber C