__________ 年度麻醉药品注射剂购用计划表
表2 麻醉药品注射剂增补购用计划表
麻醉药品注射剂使用情况统计表
医疗机构名称: 期间: 年月日至
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
表6药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位:
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。
表7
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门: 报告日期: 年月日编号:
表8
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
表9
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
麻醉药品废贴回收、销毁记录
科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴
说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
表11
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录
批准人：
年 月 日
二、空安瓶销毁清单
三、现场销毁记录 销毁日期：
年 月 日
销毁地点： _______________________
销毁方式： __________________________ 销毁人： ________________________________ 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）
：
负责销毁的部门：
卫生行政部门： （印章）
（印章）
年
月 日
说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
一、安瓿销毁审批
印鉴卡号:
年 月 日 经办人:
表12
麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。
2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”
3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
表13
麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单
说表明4麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告
麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录
部门: 药品名称:
单位:
双辽市医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用
（上、下）半年报表
填报单位（公章）填报人：联系电话：填报日期：年月曰注：1.填报数据为前年11月20日至本年6月25曰7月20日至11 月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
2.请各医疗机构于每年6月20日、11月20日前将一式两份报表报卫
生局医政科
