病历书写基本规范试题
一、选择题
1、对主诉描述不正确的是 D
A提示疾病主要属于何系统. B. 提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病的发展和预后
E.文字简练术语准确
2、病程记录书写哪项不正确 D
A.症状及体征的变化
B.检查结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
3、主诉的含义下列描述哪项正确 C
A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间
B.指病人的主要症状或体征及起病时间
C. 指病人的主要症状或体征及其持续的时间
D. 指病人的主要症状或体征及其发作的
频率 E. 指病人的主要症状或体征及其严重的程度
4、有关病历书写错误的是 B
A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水
B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期
和时间，采用12小时制记录 C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水
E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写
和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些 E
A.就诊时间、科别
B.主诉、现病史、既往史
C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果
D.诊断及治疗意见和医师签名
E.以上都是
6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是 E
A.用双线划在错字上
B.保留原记录清楚、可辨
C.注明修改时间
D.修改人签名
E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹
7、有关现病史描述正确的是 E
A.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况
B.应当按时间顺序书写
C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化
E. 以上都是
8、有关医嘱描述错误的是 C
A.内容及起始、停止时间应当由医师书写
B.医嘱内容应当准确、清楚
C.每项医嘱包含一个或一个以上内容
D.应当具体到分钟
E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名
二、简述题（二选一）
1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？
❖体温单（按日期先后倒排）
❖医嘱记录单（按日期先后倒排）
❖入院记录、大病历
❖病程记录（按日期先后排）
❖各类病情评估表、手术评估表
❖术前小结、术前讨论记录单
❖手术记录、麻醉记录
❖会诊记录（按日期先后倒排）
❖告知委托书
❖手术同意书、麻醉同意书
❖特殊治疗同意书及记录单
❖其他知情同意书
❖一般检查报告黏贴单
❖特殊检查报告黏贴单
❖其他辅助检查单
❖病历质量自查
❖护理记录
❖住院病历首页
2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？
❖住院病历首页
❖出院记录或死亡记录
❖入院记录、大病历
❖病程记录（按日期先后排）
❖各类病情评估表、手术评估表
❖会诊记录（按日期先后排）
❖告知委托书
❖手术同意书、麻醉同意书
❖手术记录、麻醉记录
❖住院病历首页
❖出院记录或死亡记录
❖入院记录、大病历
❖病程记录（按日期先后排）
❖各类病情评估表、手术评估表
❖会诊记录（按日期先后排）
❖告知委托书
❖手术同意书、麻醉同意书
❖手术记录、麻醉记录
