住院病历首页门诊号：
科别外科住院号：4086 姓名麻巧艳职业（工种）农民
性别女住址定西市安定区鲁家沟镇山林村民族汉族入院日期2009年1月19日3Pm
年龄32岁记录日期2009年1月19日3Pm
籍贯甘肃省定西市病史陈述者患者本人
婚否已婚可靠程度可靠
主诉：转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。
现病史：患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史，无外伤史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。
婚姻史：已婚。
家族遗传史：无明显家族遗传性疾病。
体格检查
T 36.5℃P 80次/分、R 19次/分Bp110/60Hmmg
住院（门诊）病历续页门诊号：
姓名：麻巧艳住院号：4086 黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽不红。颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、外生殖器无明显异常。双侧Babinski’s sign、Hoffmann’s sign、Chaddock’s sign、Oppenheim’s sign、Goden’s sign均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。
外科情况：转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
实验室及器械检查：WB C：22.7X10, N:0.83, L：0.17.
初步诊断：急性阑尾炎
住院（门诊）病历续页门诊号：
姓名：麻巧艳住院号：4086
首次病程记录
2009/1/19 3Pm：
麻巧艳，女，32岁，汉族，定西市安定区鲁家沟镇山林村农民患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。
入院查体
T 36.5℃、P 80次/分、R 19次/分、Bp110/60Hmmg
发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
实验室及器械检查：WB C：22.7X10,N:0.83,L：0.17.
初步诊断：急性阑尾炎诊断依据：
1、右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。
住院（门诊）病历续页门诊号：
姓名：麻巧艳住院号：4086 脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
3：实验室及器械检查：WB C：22.7X10,N:0.83,L：0.17.
鉴别诊断：
1 急性消化性溃疡穿孔：无返酸、嗳气等溃疡病史。腹部透视示膈下无游离气体。
2右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为绞痛性，尿化验有红细胞。
3急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泄，大便化验异常。
诊疗计划：
1：进一步检查
1）相关化验、检查，血常规。.
2）X线胸、腹透视
3）直肠指诊
2治疗计划
1）请李永泉主治医师查看病人，确定诊断。
2）立即手术
2009/1/19 4Pm：
谈话记录
患者病情稳定，生命体征平稳，化验检查已回报，血常规提示WBC 稍高，初步考虑为阑尾炎，但不排除其他疾病，向家属交代病情，拟
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姓名：麻巧艳住院号：4086
意手术并同意目前的治疗方案后签字。
2009/1/19 4Pm
术前小结
麻巧艳，女，32岁。
入院诊断：急性阑尾炎。
病历摘要：患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后
出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急
后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑
为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后
腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊
治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收
住入院，准备手术治疗，入院查体：T 6.5℃P 80次/分、R 19次/分、
Bp110/60Hmmg发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮
肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型
型及包块；腹肌无异常紧张，腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、
无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验
阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。故经主治医师周和查看
病人后建议手术治疗。
手术方式：阑尾切除术
麻醉方式：连续硬膜外麻醉
手术适应症：急性阑尾炎，
手术禁忌症；无
