非小细胞肺癌的内科治疗
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肿瘤的内科治疗ppt课件
使用含铂的联合方案。
30
4、同步化放疗
与放疗配合，某些药物有放射增敏作用， 如顺铂、紫杉醇等。主要用于ⅢA和ⅢB期 患者。
与放疗同步使用的方案首选顺铂/依托泊 苷和顺铂/长春花碱。紫杉醇/卡铂方案亦可 考虑。
31
5、序贯化放疗
可采用顺铂/长春花碱或紫杉醇/卡铂
32
化道肿瘤、头颈部恶性肿瘤等。
• 注意事项：1、骨髓抑制及心脏毒性最重要 的副作用，心动过缓，室上性心动过缓和 心电图改变，与累积剂量相关，在累积剂 量很高时，心力衰竭可随时发生，而心电 图预先无任何改变。2、柔红霉素、表柔比 星可迅速溶解肿瘤细胞而致血中尿素和尿 酸升高，必要时给予充足的液体和别嘌醇， 以避免尿酸性肾病。
• 甲氨蝶呤、培美曲塞等。 • 适应证：甲氨蝶呤主要用于治疗急性淋巴
细胞性白血病，恶性葡萄胎，绒毛膜上皮 癌，乳腺癌，恶性淋巴瘤，头颈部癌，肺 癌，成骨肉瘤等。培美曲塞可联合顺铂用 于治疗无法手术的恶性胸膜间皮瘤。 • 注意事项：培美曲塞治疗前需预服皮质类 固醇和维生素等药物。
胸腺核苷合成酶抑制剂
是神经系统毒性，主要引起外周神经症状， 如手指、足趾麻木，腱反射迟钝或消失， 外周神经炎；运动神经、感觉神经和脑神 经也可受到破坏。2、长春地辛最常见的为 白细胞降低，并成为剂量限制性因素。3、 长春瑞滨的外周神经毒性一般限于深腱反 射消失；血液系统毒性表现为粒细胞减少 和中度贫血，粒细胞减少属局限性毒性。
25
（2）维持治疗
对于经4个周期以铂类为基础的一线化 疗后未出现进展的局部晚期或转移性的非 鳞状细胞型非小细胞肺癌患者，可采用培 美曲塞维持治疗。
26
（3）二线治疗
可采用多西他赛单药静脉注射或吉非替 尼单药口服，对于非鳞状细胞型非小细胞 肺癌亦可培美曲塞单药静脉注射。 我国批 准吉非替尼治疗既往接受过化学治疗的局 部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往化学 治疗主要是指铂剂和多西紫杉醇治疗。
30
4、同步化放疗
与放疗配合，某些药物有放射增敏作用， 如顺铂、紫杉醇等。主要用于ⅢA和ⅢB期 患者。
与放疗同步使用的方案首选顺铂/依托泊 苷和顺铂/长春花碱。紫杉醇/卡铂方案亦可 考虑。
31
5、序贯化放疗
可采用顺铂/长春花碱或紫杉醇/卡铂
32
化道肿瘤、头颈部恶性肿瘤等。
• 注意事项：1、骨髓抑制及心脏毒性最重要 的副作用，心动过缓，室上性心动过缓和 心电图改变，与累积剂量相关，在累积剂 量很高时，心力衰竭可随时发生，而心电 图预先无任何改变。2、柔红霉素、表柔比 星可迅速溶解肿瘤细胞而致血中尿素和尿 酸升高，必要时给予充足的液体和别嘌醇， 以避免尿酸性肾病。
• 甲氨蝶呤、培美曲塞等。 • 适应证：甲氨蝶呤主要用于治疗急性淋巴
细胞性白血病，恶性葡萄胎，绒毛膜上皮 癌，乳腺癌，恶性淋巴瘤，头颈部癌，肺 癌，成骨肉瘤等。培美曲塞可联合顺铂用 于治疗无法手术的恶性胸膜间皮瘤。 • 注意事项：培美曲塞治疗前需预服皮质类 固醇和维生素等药物。
胸腺核苷合成酶抑制剂
是神经系统毒性，主要引起外周神经症状， 如手指、足趾麻木，腱反射迟钝或消失， 外周神经炎；运动神经、感觉神经和脑神 经也可受到破坏。2、长春地辛最常见的为 白细胞降低，并成为剂量限制性因素。3、 长春瑞滨的外周神经毒性一般限于深腱反 射消失；血液系统毒性表现为粒细胞减少 和中度贫血，粒细胞减少属局限性毒性。
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（2）维持治疗
对于经4个周期以铂类为基础的一线化 疗后未出现进展的局部晚期或转移性的非 鳞状细胞型非小细胞肺癌患者，可采用培 美曲塞维持治疗。
26
（3）二线治疗
可采用多西他赛单药静脉注射或吉非替 尼单药口服，对于非鳞状细胞型非小细胞 肺癌亦可培美曲塞单药静脉注射。 我国批 准吉非替尼治疗既往接受过化学治疗的局 部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往化学 治疗主要是指铂剂和多西紫杉醇治疗。
肺癌内科治疗护理临床路径
• .细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。
（三）临床路径标准住院日为≤天。
。
（四）进入路径标准。
• .第一诊断必须符合： 肺癌疾病编码， 有明确病理细胞学诊断。
• .符合化疗适应症、无化疗禁忌症。 • .当患者合并其他疾病，但住院期间不需
要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径 流程实施时，可以进入路径。
• 培美曲塞
静脉滴注 每三周*
• 卡铂
静脉滴注
每三周*
•
（） 方案。
• 药物 剂量()及途径 时间(天)及周期
• 紫杉醇
静脉滴注
每三周*
• 顺铂
静脉滴注 每三周*
•
（） 方案。
• 药物 剂量()及途径 时间(天)及周期
• 紫杉醇
静脉滴注
每三周*
• 卡铂 静脉滴注
每三周*
• 注： 或高龄（>岁）患者，可采用单药化疗，上述方案中去除铂， 剂量与使用方法同上。
（五）明确诊断及入院常规检查需≤ 天。
•
.必需的检查项目：
•
（）血常规、尿常规、大便常规；
•
（）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；
•
（）胸部、心电图；
•
（）细胞学检查、病理检查。
•
.根据情况可选择的检查项目：
•
（）超声心动图；
•
（）肿瘤标志物；
•
（）肺功能；
•
（）非小细胞肺癌行突变检测；
•
（）症状提示可能有转移时，全身骨扫描、头、腹部；
肺癌内科治疗护理临床路径
一、肺癌内科治疗临床路径标准住 院流程
• （一）适用对象。 • 第一诊断为原发性支气管肺癌（：）： • .非小细胞肺癌期－Ⅲ期，需行术前或完全性
（三）临床路径标准住院日为≤天。
。
（四）进入路径标准。
• .第一诊断必须符合： 肺癌疾病编码， 有明确病理细胞学诊断。
• .符合化疗适应症、无化疗禁忌症。 • .当患者合并其他疾病，但住院期间不需
要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径 流程实施时，可以进入路径。
• 培美曲塞
静脉滴注 每三周*
• 卡铂
静脉滴注
每三周*
•
（） 方案。
• 药物 剂量()及途径 时间(天)及周期
• 紫杉醇
静脉滴注
每三周*
• 顺铂
静脉滴注 每三周*
•
（） 方案。
• 药物 剂量()及途径 时间(天)及周期
• 紫杉醇
静脉滴注
每三周*
• 卡铂 静脉滴注
每三周*
• 注： 或高龄（>岁）患者，可采用单药化疗，上述方案中去除铂， 剂量与使用方法同上。
（五）明确诊断及入院常规检查需≤ 天。
•
.必需的检查项目：
•
（）血常规、尿常规、大便常规；
•
（）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；
•
（）胸部、心电图；
•
（）细胞学检查、病理检查。
•
.根据情况可选择的检查项目：
•
（）超声心动图；
•
（）肿瘤标志物；
•
（）肺功能；
•
（）非小细胞肺癌行突变检测；
•
（）症状提示可能有转移时，全身骨扫描、头、腹部；
肺癌内科治疗护理临床路径
一、肺癌内科治疗临床路径标准住 院流程
• （一）适用对象。 • 第一诊断为原发性支气管肺癌（：）： • .非小细胞肺癌期－Ⅲ期，需行术前或完全性
小细胞肺癌和非小细胞肺癌有什么区别？
小细胞肺癌和非小细胞肺癌有什么区别？
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率高、死亡率高。
全球目前，全球每年新发肺癌120万例，每30秒钟就有1人死于肺癌。
肺癌在临床上有着两种分类——小细胞肺癌和非小细胞肺癌。
那么，小细胞肺癌和非小细胞肺癌有什么区别？
小细胞肺癌和非小细胞癌都属于肺癌，鉴别前者与后者，是需要通过支气管镜、穿刺活检或是术后获得病理，经过病理科医生诊断才能确定，当然，两种类型的癌治疗方式也不同。
非小细胞肺癌
非小细胞肺癌是相对于小细胞肺癌而言，实际是一大类疾病的总称，包括鳞癌、腺癌、大细胞癌等。
现在临床已经越来越少的使用这个称谓，更多直接用鳞癌、腺癌等名称。
非小细胞肺癌在其早期阶段多可以通过手术获得根治，较少复发。
局部晚期的非小细胞肺癌多采用多学科的手段来治疗，需要胸外科、放疗科、内科的医生讨论后制定适合于患者的治疗方案。
部分患者也可以获得治愈。
对于多数转移性肺癌，以全身治疗为主。
小细胞肺癌
小细胞肺癌，属于神经内分泌癌，是一种恶性程度很高的肿瘤，多位于肺中央部，生长迅速，较早出现转移。
小细胞肺癌对放、化疗敏感，早期治愈率高，但是很容易发生继发性耐药，容易复发。
小细胞肺癌分为局限期及广泛期，局限期小细胞肺癌强调开始化疗后尽早联合放疗；广泛期多在化疗结束后部分患者可以行胸部放疗。
不管肺癌是哪种类型，都要保持积极配合治疗的心理状态面对疾病，只有正确面对疾病才能有更好的治疗效果。
日常做好防护工作，保持充足的休息和良好的饮食习惯。
非小细胞肺癌常用化疗方案
测到原发病灶
T0
无原发肿瘤证据
Tis
原位癌：肿瘤只局限在粘膜层
原发肿瘤(T)
区域淋巴结(N)
NX
不能明确有区域淋巴结受累
N0
无区域淋巴结转移
区域淋巴结(N)
远处转移(M)
MX 不能确定 有远处转 移
M0 无远处转 移
M1 有远处转 移
备 注：
局限于气管壁的任何大小的非常见表浅肿瘤即使累及主支气 管也被定义为T1
绝大多数肺癌病人的胸水由肿瘤所引起的, 然而, 有少数患者 其胸水中难以找到肿瘤细胞, 胸水又是非血性及非渗出性的, 这些病人以后应该用胸腔镜和胸膜活检评价。当这些均排除 积液与肿瘤有关，胸腔积液的因素应该在临床分期中被排除 在外，应该被分为T1、T2或T3
M1包括不同肺叶内多个病灶（同侧或对侧）
临床分期
不明肿瘤
TX
N0
M0
0
Tis
N0
M0
IA
T1
N0
M0
IB
T2
N0
M0
IIA
T1
N1
M0
IIB
T2
N1
M0
T3
N0
M0
IIIA
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
IIIB
任何 T
N3
M0
T4
任何N
M0
IV
任何T
任何N
M1
临床分期
T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2
stage I : stage II : stage IIIa : stage IIIb :
非小细胞肺癌几种常见基因突变类型的治疗简述
非小细胞肺癌几种常见基因突变类型的治疗简述非小细胞肺癌几种常见基因突变类型的治疗简述在我国肺癌病死率已居肿瘤死亡率首位，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占肺癌的80%以上，且多数患者确诊时已属晚期，因此内科治疗仍是肺癌的主要治疗方法。
但近十年来以化疗为主的治疗手段并未使非小细胞肺癌的疗效获得突破性进展。
20世纪90年代以来，关于肺癌的分子靶向治疗研究不断深入，其中以表皮生长因子受体（EGFR）和血管内皮生长因子（VEGF）作为靶点的药物为主，部分药物已经在晚期NSCLC治疗中显示出较好的临床疗效。
21世纪分子靶向治疗已取得了飞跃的进展，许多新的靶向性治疗研究为NSCLC治疗提供新的治疗途径，如RAS抑制剂、ALK 抑制剂等。
下面就几种常见的基因突变来进行简单介绍：1、EGFR突变：吉非替尼(Gefitinib，Iressa)和厄洛替尼(Erlotinib，Tarceva)是目前最常用的EGFR-TKI，是专门针对表皮细胞生长因子受体(EGFR)的小分子化合物。
由于分子靶向治疗药物和化疗药物是作用机制截然不同的药物，前者的治疗效果不受患者以前是否曾使用过化疗药物的影响。
因此，在治疗非小细胞肺癌中，分子靶向治疗药物常被作为二线、三线甚至是四线药物使用。
而化疗药物在二线使用时疗效往往已经下降。
例如，最常使用的化疗药物泰索帝或培美曲赛(Alimta)，其二线治疗的有效率只有9%。
需要注意的是，在肿瘤出现KRAS基因突变的情况下，EGFR-TKI是不适用的，很多研究证明了EGFR-TKI治疗KRAS突变是无效的。
2、VEGF突变：贝伐单抗是首个进入临床的抑制血管生成的药物。
它所针对的是血管内皮生长因子(VEGF)，它通过与VEGF结合，阻止和减弱VEGF与血管内皮细胞表面受体的结合，从而抑制内皮细胞增殖和新生血管生成，进而起到抗肿瘤作用。
3、ALK突变：ALK具有代表性的抑制剂为克唑替尼，用于治疗EML4-ALK融合基因阳性的非小细胞肺癌。
非小细胞肺癌的放疗ppt课件
如果25%的肺组织受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达到90.3 Gy。
淋巴结引流区的放疗
1.淋巴结引流区预防性照射 2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括
影像学检查阳性的淋巴结 3.选择性淋巴结引流区预防性照射
选择性淋巴结引流区预防性照射
• 如果隆突下淋巴结或者纵 隔淋巴结受侵，同侧肺门 也应包入 CTV 。
巴结阳性 3.根治性放疗 I、II期、IIIA期 4.姑息性放疗 IV期 脑转移、骨转移、上
腔静脉压迫综合征
NCCN指南 2017非小细胞肺癌-放射治疗原则
早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗
适用于： 1.高龄患者 2.严重内科合并症者 3.拒绝手术者
放疗的5年生存率：25~30%
放疗的剂量 60-70Gy
NSSCurLviCval,%
Variables
Radiotherapy
Radiotherapy and Weekly Cisplatin
Radiotherapy and Daily Cisplatin
Duration
1-Yr
46
54
44
2-Yr
13
26
19
3-Yr
2
16
13
Progression
Local
化疗
HOG LUN 01-24 同期放化疗+巩固化疗VS同步
放化疗
对于局部晚期NSCLC的治疗取得了2个共识： 即联合化放疗优于单独放疗,同期化放疗优于序贯化放疗 同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗模式。
非小细胞肺癌术前放疗
术前放疗可提高手术切除率，但没 有明显改善生存率，多数情况下已被 诱导化疗取代。
• 右中叶，右下叶，左舌叶 以及左下叶病变，如果纵 隔淋巴结受侵， 隆突下淋 巴结也应包入 CTV 。左上 叶病变，如果有隆突下淋 巴结在内的纵隔淋巴结受 侵， AP 窗淋巴结也应包 入 CTV 。
淋巴结引流区的放疗
1.淋巴结引流区预防性照射 2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括
影像学检查阳性的淋巴结 3.选择性淋巴结引流区预防性照射
选择性淋巴结引流区预防性照射
• 如果隆突下淋巴结或者纵 隔淋巴结受侵，同侧肺门 也应包入 CTV 。
巴结阳性 3.根治性放疗 I、II期、IIIA期 4.姑息性放疗 IV期 脑转移、骨转移、上
腔静脉压迫综合征
NCCN指南 2017非小细胞肺癌-放射治疗原则
早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗
适用于： 1.高龄患者 2.严重内科合并症者 3.拒绝手术者
放疗的5年生存率：25~30%
放疗的剂量 60-70Gy
NSSCurLviCval,%
Variables
Radiotherapy
Radiotherapy and Weekly Cisplatin
Radiotherapy and Daily Cisplatin
Duration
1-Yr
46
54
44
2-Yr
13
26
19
3-Yr
2
16
13
Progression
Local
化疗
HOG LUN 01-24 同期放化疗+巩固化疗VS同步
放化疗
对于局部晚期NSCLC的治疗取得了2个共识： 即联合化放疗优于单独放疗,同期化放疗优于序贯化放疗 同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗模式。
非小细胞肺癌术前放疗
术前放疗可提高手术切除率，但没 有明显改善生存率，多数情况下已被 诱导化疗取代。
• 右中叶，右下叶，左舌叶 以及左下叶病变，如果纵 隔淋巴结受侵， 隆突下淋 巴结也应包入 CTV 。左上 叶病变，如果有隆突下淋 巴结在内的纵隔淋巴结受 侵， AP 窗淋巴结也应包 入 CTV 。
老年局部晚期非小细胞肺癌患者的非手术治疗
老年 局部 晚 期ｔ Ｐ ｄ ， 细 胞肺 癌 患 者 的非 手 术 治疗
张 斌 ， 张 霞。 ， 邓 晓琴 ， 周 涛 ， 张 阳
Ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓ ｏ ｆ ｎ ｏ ｎ— － ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｎ ｅ ｌ ｄ ｅ ｒ ｌ ｙ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｓ ｔ ｗｉ ｔ ｈ ｌ ｏ ｃ ａ ｌ ｌ ｙ ａ ｄ ｖ ａ ｎ ｃ ｅ ｄ ｎ ｏ ｎ— ・ ｓ ｍａ ｌ ｌ
（ ３ １ ）： ９ ５ ３— ９ ５ ４ ．
【 参考文献 】
［ １ ］ 陈万青 ， 张思维 ， 邹小龙． 中国肺癌发病死亡的估计和流行病趋 势研究 ［ Ｊ ］ ． 中国肺 癌杂志 ， ２ ０ １ ０ ， ５ （ １ ３ ） ： ４ ８ ８ — ４ ９ ２ ． ［ ２ ］ Ｆ Ｔ ｏ ｆ ａ ｌ ｏ ｒ ｉ ｏ ， Ｅ Ｇ ｉ ｏ ｖ ａ ｎ ｎ ｅ ｔ ｔ ｉ ， Ｔ Ｄ ｅ Ｐ ａ ｓ ． Ｅ ｘ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｇ ｅ ｍ ｅ ｉ ｔ ａ ｂ ｉ ｎ ｅ
活质量 、 减少 癌痛症状及延长患者生存期有积极 的意义。
［ ５ ］ Ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｓ ｓ ｅ Ｐ ， 鄢践摘 ， 曾益新 ． 实体瘤疗效评 定最新 指南 ［ Ｊ ］ ． 国
外医学肿瘤学分册 ， ２ ０ ０ ０ ， ６ （ ２ ７ ） ： ３ ７ ５ ．
［ ６ ］ 徐 晓卿 ， 杨静 ， 齐元 富． 浅谈 中西医对 癌痛 的认 识 和治 疗 ［ Ｊ ］ ．
ａ ｎ ｄ ｃ ｉ ｓ ｐ ｌ ａ ｔ ｉ ｎ ｅ— —ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ ｇ ｅ ｎ ｅ ｓ ｉ ｎ ｎ ｏ ｎ— —ｓ ｍａ ｌ ｌ— －ｃ ｅ ｌ ｌ ｌ ｕ ｎ ｇ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ
肺癌的内科治疗进展
66史国塞旦匿王!』!Q!鱼生堡旦筮!!鲞筮!翅￡堂堂堕』壁坚塑!堕里望塑!坐坠盟i!塾堡垒E!：垫!鱼：∑!!：翌，墨!：!肺癌的内科治疗进展徐原林胡秀峰综述【摘要】肿瘤内科在肿瘤综合治疗中的地位日益重要，由于肿瘤内科的发展，使肺癌的治疗效果有了新的提高。
传统的细胞毒药物在肿瘤内科治疗中依然发挥着重要作用，分子靶向治疗已经进入临床实践并显示了良好的前景，支持治疗也在不断完善。
本文简单综述目前肺癌的内科治疗进展。
【关键词】小细胞肺癌；非小细胞肺癌；靶向治疗肿瘤内科在肿瘤综合治疗中的地位日益重要，由于肿瘤内科的发展，使肺癌的治疗效果有了新的提高。
传统的细胞毒药物在肿瘤内科治疗中依然发挥着重要作用，分子靶向治疗已经进入临床实践并显示了良好的前景，支持治疗也在不断完善。
1小细胞肺癌(SC LC)1．1局限期SC L C的化疗：一项Ⅲ期随机临床研究试验发现，使用E P方案的中位生存期为14．7个月，而C A V方案仅为9．5个月，由此确立E P方案为局限期小细胞患者标准一线治疗方案。
以卡铂代替顺铂目前还没有被充分评价，一项随机Ⅲ期临床研究提示卡铂联合足叶乙甙与顺铂联合足叶乙甙同样有效，而毒性包括血液学和非血液毒性均低于后者。
另有一项研究报道，241例SCL C患者分别接受吉西他滨加卡铂(G C)或者依托泊甙加顺铂(EP)，结果二者总生存、中位生存、中位无病生存差异无统计学意义，前者血液学毒性发生率较高，而后者脱发和恶心发生率较高，可以作为不能耐受消化道反应和脱发患者的一种替代治疗。
目前认为，对于局限期SCL C，EP联合放疗有较好的疗效，化、放疗同步较续贯化、放疗更能降低远处转移(26％V S63％，P<0．01)。
1．2广泛期S C LC的化疗：联合化疗是广泛期S C LC的主要治疗手段。
20年前确立EP方案为SC L C标准治疗方案，对广泛期SC L C的缓解率为70％～85％，完全缓解率20％一30％。
晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略
患者，随机给予吉非替尼（250 mg，口服，每日1次）或GP方案化疗 （吉西他滨1250 mg/m2，d1、d8；顺铂80 mg/m2，d1，每3周为1个周 期，共3个周期）。主要终点为OS；次要终点为ORR、PFS期和毒性。 初次疾病进展后，依照临床医师的推荐接受二线治疗。309例，其中 女性占88.7%，Ⅳ期患者占90.0%，PS 2分者占9.1%。 结果：吉非替尼组ORR优于GP组（53.5%对42.0%），但无显著差异，而 中位PFS（5.9个月）显著优于GP组（5.8个月，HR=0.737，
ASCO： the treatment of stage 4 NCSLC
• November 24, 2009 — Guidelines for using chemotherapy in have been updated by the ASCO.
J Clin Oncol. Published online November 16, 2009.
• the trial was not designed to indicate whether maintenance therapy was superior to using pemetrexed at time of disease progression. • don't think we have the answer as to when it is best to start pemetrexed. Should we start immediately after standard chemotherapy or later on?
ห้องสมุดไป่ตู้
• J M E N 研究，patients received either pemetrexed (n = 441) or placebo (n = 222), along with the best supportive care. • Patients had advanced or metastatic (stage 3B or 4) NSCLC (both squamous and nonsquamous subtypes) that had not progressed after 4 cycles of initial platinum-based chemotherapy.
ASCO： the treatment of stage 4 NCSLC
• November 24, 2009 — Guidelines for using chemotherapy in have been updated by the ASCO.
J Clin Oncol. Published online November 16, 2009.
• the trial was not designed to indicate whether maintenance therapy was superior to using pemetrexed at time of disease progression. • don't think we have the answer as to when it is best to start pemetrexed. Should we start immediately after standard chemotherapy or later on?
ห้องสมุดไป่ตู้
• J M E N 研究，patients received either pemetrexed (n = 441) or placebo (n = 222), along with the best supportive care. • Patients had advanced or metastatic (stage 3B or 4) NSCLC (both squamous and nonsquamous subtypes) that had not progressed after 4 cycles of initial platinum-based chemotherapy.
晚期非小细胞肺癌的维持治疗
维持化疗来 改善生存 。 根据 Ｇ ｌｉ和 Ｃ ｌｍａ ｏｄｅ ｏｄ ｎ假说 ： 早期 应用 非 交 叉耐药性药 物可在耐 药发 生前增 加消灭 更多肿 瘤 细胞 的可能 性 。应用 改变化 疗方 案作 为维持治 疗
是否有潜在 益处 ？２ ０ ０ ５年 Ｗ ｅｔ ｌ ｓｅ 的试验 评 价 ｅ
未见有生存 优 势 的确 切证 据 ， 而 将 导致 毒 性 累 反 积， 降低 患者 的生活质 量 。 因此 ２ ０ ０ ３年 Ａ Ｃ ｓ Ｓ Ｏ［ Ｊ
建议 晚期 ＮＳ Ｌ Ｃ Ｃ一线 化疗 ４个 周 期仍 无 效 的应
停止化疗 ， 出现进展或出现新病灶后再接受二线
治疗 。而化疗有 效 的患 者一 线 治疗 也 不应 超 过 ６ 个周期 。这就 带来 了新 的 问题 ： 线 化疗 有 效 的 一
验， ⅢＢ或 Ⅳ期 ＮＳ Ｌ Ｃ Ｃ患者紫 杉醇和 卡铂联合化 疗后 比较 每周 紫杉 醇 维 持 化疗 和 观察 组 的 区别 ， ３ ０ 入组患 者先 接受 了 ３个 周 期 的紫 杉醇 和卡 ９例 铂 联合 化疗 ， 效 缓解 的 １０例 患 者再 随机 分到 疗 ３ 维持化 疗 组 和 观 察 组 。结 果 在 疾 病 进 展 时 间 （ｖＰ 和 中位 生存 时 间 上 ， １ｒ ） 维持 化 疗 组 比较 观察 组有优 势 ， 但没 有统计 学意 义 ， 而毒副反应 明显增 加 。尽 管得 到了 阴性 的结果 ， ２０ 但 ０ ６年公 布的 中 欧肿瘤协 作 组 （ Ｅ Ｏ 的一 项 随机 多 中心 Ⅲ期 Ｃ Ｃ Ｒ） 临床试验 的结果 却让 人们 看 到 了希 望 Ｊ ５ 。３２例 晚期 ＮＳ Ｌ Ｃ Ｃ患 者 在 接 受 ４周期 吉 西他 滨 瞑 铂 （ Ｐ 方 案化疗后 。其 中 ２ ６例疾 病无进展 者按 ２ Ｇ ） ０ ： １随机 分组 ， 分别 给予吉 西 他滨 单 药维 持化 疗联 合 支持 治疗 或单 一 支 持 治疗 。结 果 显示 ： 西他 吉
是否有潜在 益处 ？２ ０ ０ ５年 Ｗ ｅｔ ｌ ｓｅ 的试验 评 价 ｅ
未见有生存 优 势 的确 切证 据 ， 而 将 导致 毒 性 累 反 积， 降低 患者 的生活质 量 。 因此 ２ ０ ０ ３年 Ａ Ｃ ｓ Ｓ Ｏ［ Ｊ
建议 晚期 ＮＳ Ｌ Ｃ Ｃ一线 化疗 ４个 周 期仍 无 效 的应
停止化疗 ， 出现进展或出现新病灶后再接受二线
治疗 。而化疗有 效 的患 者一 线 治疗 也 不应 超 过 ６ 个周期 。这就 带来 了新 的 问题 ： 线 化疗 有 效 的 一
验， ⅢＢ或 Ⅳ期 ＮＳ Ｌ Ｃ Ｃ患者紫 杉醇和 卡铂联合化 疗后 比较 每周 紫杉 醇 维 持 化疗 和 观察 组 的 区别 ， ３ ０ 入组患 者先 接受 了 ３个 周 期 的紫 杉醇 和卡 ９例 铂 联合 化疗 ， 效 缓解 的 １０例 患 者再 随机 分到 疗 ３ 维持化 疗 组 和 观 察 组 。结 果 在 疾 病 进 展 时 间 （ｖＰ 和 中位 生存 时 间 上 ， １ｒ ） 维持 化 疗 组 比较 观察 组有优 势 ， 但没 有统计 学意 义 ， 而毒副反应 明显增 加 。尽 管得 到了 阴性 的结果 ， ２０ 但 ０ ６年公 布的 中 欧肿瘤协 作 组 （ Ｅ Ｏ 的一 项 随机 多 中心 Ⅲ期 Ｃ Ｃ Ｒ） 临床试验 的结果 却让 人们 看 到 了希 望 Ｊ ５ 。３２例 晚期 ＮＳ Ｌ Ｃ Ｃ患 者 在 接 受 ４周期 吉 西他 滨 瞑 铂 （ Ｐ 方 案化疗后 。其 中 ２ ６例疾 病无进展 者按 ２ Ｇ ） ０ ： １随机 分组 ， 分别 给予吉 西 他滨 单 药维 持化 疗联 合 支持 治疗 或单 一 支 持 治疗 。结 果 显示 ： 西他 吉
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态不佳者予靶 向治疗或 Ｂ Ｃ 在全身治疗基础上针对具体情 Ｓ， 况选择恰 当的局部治疗 以求改善症状 、 提高生活质量 。
长， 总生存期 （ ｓ 增加 ２ 月 ， ０） 个 但严 重 出血危 险增加 。基 于
此项研究结果 ， Ｄ Ｆ Ａ已批 准贝伐单抗 与紫杉醇／ 卡铂 联合用 于一线治疗无 脑转移 、 无出血史 的晚期 非鳞 型 Ｎ Ｃ Ｃ Ｓ Ｌ 。重组
山东 医药 ２ １ ０ １年第 ５ １卷第 ３期
＞７ 、 ０ 治疗前 ６个月体质 量下 降 ＜ ％ ） ５ 患者 ； 加速 超分割 放
ｔ
１ 晚期 Ｎ Ｃ Ｃ 的治 疗 ＳＬ
疗（ 包括 Ｈ Ｒ Ａ Ｔ和 Ｃ Ｒ ） ＨＡ Ｔ 可提 高局 控率和生存率 ， 但急 性
放 射 性损 伤 增 加 ； 维 适 形 放 疗 （ Ｄ Ｒ ） 明 显 提 高 放 射 三 ３Ｃ Ｔ 可
于 腺 癌 和 大 细 胞 癌 患 者 培 美 曲塞 组 Ｏ Ｓ显 著 长 于 吉 西 他 滨 组 （ １８ １ ． １ ． 、０４个 月 ， ＝０ ０ ） 对 于 鳞 癌 患 者 吉 西 他 滨 组 Ｐ ．３ ；
为 ０～ ， １ 应尽早 开始含铂 两药 方案的全身化疗 ， 不适合铂类
者考虑非铂类两药联合 。③ Ｐ ２者应接受单药化疗 ， Ｓ＝ 尚无 充分证据反对两药联合化疗 ， 无证据支持对 Ｐ ２的患者使 Ｓ＞ 用细胞毒化疗 。④ 目前证据 不支持将年 龄因素作 为选择化 疗方案的证据。⑤ 每化疗 ２个周期应评价肿瘤疗效 ， 如肿瘤 进展或 ４周期 化疗未见疗效应停止一线化疗 ； 肿瘤 缓解者可
分析结果显示 ， 加用 索拉非尼 并不能显 著延 长生存 期 ， 使 并 该 临床研究 提前 终 止。③ 化疗 ＋上皮 生 长 因 子受 体 （ Ｇ Ｅ —
Ｆ Ｒ）单 抗 ：０ ８年 Ａ Ｃ 会 议 上 Ｆ Ｅ 报 道 的 研 究 结 果 显 ２０ ＳＯ ＬＸ
上腺转移而肺部 病灶 又为 可切 除的 Ｎ Ｃ Ｃ 肾上腺 病变 可 ＳＬ ，
一
Ｎ Ｃ Ｃ术后是否行 辅助化 疗仍 存有 不 同循证 医学 证据 ， ＳＬ 但 对术后高危人群［ 包括低分化 癌 、 犯脉 管 、 形切 除术 、 侵 楔 肿
瘤靠近切缘 、 肿瘤 ＞ Ｅ、 ４Ｃｌ脏层胸膜受累 、 ｌ 无法评 价淋 巴结状 态 （ Ｘ） Ｎ ］应 予辅助化疗 ； 一ⅢＡ期 Ｎ Ｃ Ｃ辅 助化疗获益 Ⅱ ＳＬ 肯定 ， 术后应用 含铂 方案辅 助化 疗可 改善 完全 切 除术后 的
含卡铂 的化疗方案 ，０ ０指南仅保留紫杉醇／ ２１ 卡铂方案 。 综上所述 ， Ｉ Ａ期 Ｎ Ｃ Ｃ术后 无需作 辅助化 疗 ，Ｉ ＳＬ Ｂ期
因敏感性突 变 或扩 增 、 吸烟 的 Ｎ Ｃ Ｃ患者 ，０９版 《 不 ＳＬ ２０ 指 南》 推荐厄洛替尼作为一线 标准治疗 。由于 Ｅ Ｆ Ｇ Ｒ与 Ｋ Ａ ＲＳ 突变在肺癌患者 中互 相排斥 ， Ｒ Ｓ突变和 Ｔ Ｉ 药有 关 ， ＫＡ Ｋ 耐 若患者明确存在 Ｋ Ａ Ｒ Ｓ突变 ， 可考虑厄 洛替尼之外 的治疗 方 案 。２ １ Ｔ ＰＣ Ｌ研究显示 ， 不能接 受化疗 的 Ｎ Ｃ Ｃ ００年 Ｏ ＩＡ 对 Ｓ Ｌ
非 小细 胞 肺癌 的 内科 治 疗
郭其森 。 秀菊 刘
人血管内皮抑 素是另一个抑制血管形成的药物 ， 恩度联合长
春瑞 滨 ＋ 顺铂 （ Ｐ 方案治疗晚期 Ｎ Ｃ Ｃ的有效率 （ Ｒ） Ｎ） ＳＬ Ｒ 为 ４ ．％ ， ０ ０ 临床受益 率 （ Ｂ 为 ７ ． ％ ， Ｃ Ｒ） ６ ５ 中位 Ｔ Ｐ为 ６ ６个 ｒ ．
月。
（ 山东省 肿瘤 医院 ， 东省 医科 院， 南 ２ ０ １ ） 山 济 ５ １７
１１４ Ｅ Ｆ ．Ｋ ＩＡ Ｓ研 究结果 显示 ， 根据 临床特 征 ．． Ｇ ＲＴ Ｉ Ｐ Ｓ 在 肺 癌发病率和病死率均居各种肿瘤第一位 ， 中非小 细 其
胞肺癌（ Ｓ Ｌ ） ８ ％ ， Ｓ Ｌ Ｎ Ｃ Ｃ 占 ０ Ｎ Ｃ Ｃ患 者一旦确诊 ８ ％ 以上 属 ０ 于晚期 ， 需行 以内科治疗 为主 的综合 治疗 ， 以延长患 者生存
线应用厄 洛替 尼 与安 慰 剂 相 比可 明显提 高 女性 患 者 的
５ａ 生存率 。由于个体差异 、 肿瘤分子 生物学特 征 、 谢酶等 代
不同 ， 术后辅助化疗疗效有较 大差异 ； 要进一步提高术后 ５ａ 生存率 ， 需要寻 找指 导术后 辅助 化疗 和毒 副 反应 的预 测指 标， 以便筛查出辅助化疗 潜在 获益 的人 群。
铂／ 紫杉醇方案者 有相 对较好 的生活 质量 。Ｎ Ｃ Ｃ的组 织 ＳＬ
学类型对于治疗方案的选 择非常重要 。Ｊ Ｂ研 究显示 ， ＭＤ 培 美 曲塞与吉西他 滨分别联合顺铂治 疗晚期 Ｎ Ｃ Ｃ患者 的总 ＳＬ 生存期 （ Ｓ 相似 ， ０） 培美 曲塞毒性 更低 ； 一步分 析发 现 ， 进 对
所有出现恶性胸 腔积液或远 处转移 者均为 Ⅳ期 （ ） Ｍ１ ，
Ｍｌ 亚组包括对侧肺 叶出现肿瘤 结节 、 ａ 胸膜结节 、 恶性 胸腔 积液或恶性心包积液三种情况 ， ｂ亚组为远处器官转移。 Ｍｌ ４ １ 全身治疗 ． ＠Ｅ Ｆ Ｇ Ｒ敏感 突变者推荐 吉非替尼或厄 罗 替尼一线治疗 。② Ｅ Ｆ Ｇ Ｒ野生 型或 突变状 况未 知者 ， Ｐ 若 ｓ
４ Ｉ 期 ＮＳ Ｌ 、 ， Ｃ Ｃ
１ ０个月 ， 一线化疗优于最佳支持治疗（ Ｓ ） Ｂ Ｃ 。多项 比较研
究显示 ， 长春瑞滨 、 吉西他滨 、 紫杉醇 、 西紫 杉醇等第 三代 多 化疗药物 与铂 类药 物联合是治疗 Ｎ Ｃ Ｃ的 主要 标准方 案 ， ＳＬ 且各方案疗效相似 ， 总有效率为 ２ ％ ～３ ％ ， ５ ５ 疾病 中位 进展 时间（ 哪 ） ４— 为 ６个月 ， 三药联合并 不优 于两药联合方 案。 Ｅ Ｏ １９ Ｃ Ｇ ５４研究显 示各 方 案疗 效 无 统 计学 差 异 ， 而采 取 卡
考虑手术切除 ， 胸部 原发病 变 则按分 期治 疗原 则进行 。③ 对侧肺或同侧肺其他肺 叶的孤立结节 ， 可分别 按两个 原发瘤 各 自分期进行治疗 。
５ 局 部 治疗 后 复 发 或 转 移 Ｎ Ｃ Ｃ 的 再 处 理 ＳＬ 功 能状 态 良好 者 ， 考虑 予 全 身 化 疗 或 靶 向 治 疗 ； 能 状 功
０ ｓ长 于培美 曲塞组 （ ０ ８ ９ ４个月 ， １．、． Ｐ＝０ ０ ） ．５ 。基 于该研 究 ，０ ０版 《 Ｃ Ｎ非 小 细胞肺 癌 临 床实 践 指 南》（ 称指 ２１ ＮＣ 下 南） 不建 议培美 曲塞用于鳞癌患者 。
继续化疗 ， 但细胞毒 的两 药化疗不应 超过 ６周期 ， 化疗 总周 期数应根据患者 耐受度 、 官功 能、 器 疗效及 毒性 反应 确定 。
药为主 的非铂类药物化疗 方案进行 的多项研究结果显示 ， 其 具有与上述含铂 类药 物方案 相似 的有效率 且 毒 副作 用低 。 因此建议新药或非铂 类联合 方案在 现有数 据显示有 效及 毒 性可耐受的情况下可被视为替代方案 。
药二线治疗 ； 一线化疗 失败的 Ｎ Ｃ Ｃ 推荐吉非替 尼或厄罗 ＳＬ ，
３ 新 辅 助化 疗
Ｏ 。２ １ Ｓ ０ ０年 １ 的 欧洲 肿 瘤 内科大 会 （ Ｓ ０月 Ｅ ＭＯ） Ｐ Ｉ Ｌ Ｏ ＴＭＡ
研 究 也 表 明 ， 有 选 择 Ｅ Ｆ 突 变 的 中 国 Ｎ Ｃ Ｃ患 者 应 用 对 ＧＲ ＳＬ
厄洛替尼中位 Ｐ Ｓ达 １ ． 个月 ， Ｆ ３１ 与化疗 相比明显受益 ， 与病
示， 此模式的中位生存期 显著 长于单 纯化 疗 （ 分别 为 １． 、 １３
１． 个月 ， ０ ０ １ 。④化疗 ＋ 血管 内皮细胞生 长因子 ０１ Ｐ＝ ．４ ） 抗 （ Ｅ Ｆ 单抗 ： Ｃ Ｇ ５９研 究结果 显示 ， ＶＧ） Ｅ Ｏ ４９ 与单 纯紫 杉醇／ 卡 铂化疗相 比， 贝伐单抗联 合紫杉 醇／ 卡铂 一线 治疗非 鳞型 晚 期 Ｎ Ｃ Ｃ的客观 缓解率 显著 提高 ， 进展 生存 期 （ Ｆ ） ＳＬ 无 Ｐ Ｓ 延
⑥腺癌一线化疗取 得疾病控 制者 （ Ｒ＋ Ｒ＋ Ｄ） 可选择培 Ｃ Ｐ Ｓ ， 美 塞维持治疗直 至疾病进展 。⑦化 疗期间疗效 评价如 为
疾 病进 展 ， Ｐ 为 ０—１ ， 虑 多 西 他 赛 或 培 美 曲 塞 单 但 Ｓ仍 者 考
１第 ３代 化疗药物 联合用
１１ 一线治疗 ． １１ １ 铂类药 物联合第 三代 化疗 药物 晚期 Ｎ Ｃ Ｃ患 者 ． ． ＳＬ 的生存期一般为 ４～６个 月 ， 化疗 可使 中位 生存 期 延长至 ８
—
剂量（ 总量已达 ７ ｙ以上 ） 改善局控率且放射并发症并 无 ０Ｇ 、 明显增加 ， 联合化疗 能提高生存率 。
期 、 高 生活 质 量 。 提
１２ ０
选择 （ 腺癌 、 不吸烟或 已经戒 烟 的轻 度 吸烟 者 ） 的亚 裔 晚期 Ｎ Ｃ Ｃ患者 总体 人 群 中 ， ＳＬ 吉非 替尼 与 紫 杉 醇／ 卡铂 方 案 相
比， 具有 Ｐ Ｓ方面的优势 ； Ｆ 而在 Ｅ Ｆ Ｇ Ｒ突变 阴性肿瘤 患者 中，
期 Ｎ Ｃ Ｃ可明显延 长 Ｐ Ｓ Ｏ 。 ＳＬ Ｆ 及 Ｓ １２ 二 线治疗 晚期 Ｎ Ｃ Ｃ患者 的一线化疗 总缓解率 为 ． ＳＬ ２ ％ ～０ ， ０ ４ ％ 多数患者需进一步治疗。二线化疗 可提高患 者 的生存期 、 改善肿瘤相关症状及提高生 活质 量。常用二线 治 疗药物包括多西紫杉 醇 、 培美 曲塞 、 吉非替 尼 、 厄洛替 尼等 。 全球 已经 完 成 的 晚 期 Ｎ Ｃ Ｃ二 线 治 疗 的 Ⅲ 期 试 验 有 ＳＬ
４ ２ 孤立性转移 Ⅳ期患者的治疗 ．
适当局部处理可有 较好 临床 获益。① 孤立性 脑转移而 肺部
病灶 又为可切 除的 Ｎ Ｃ Ｃ， 部病灶 可手术 切 除或立 体定 ＳＬ 脑 向放疗 ， 胸部原发病变则按分期治疗 原则进行 。② 孤立性 。 肾