受控编号：JL/CX=09-03
报告编号：
电梯维护保养
年度自检报告
注册代码:
使用单位名称:
维保单位名称:
自检日期:
XX市XX电梯工程有限公司
电梯自检说明
1、本报告适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的年度自检。
2、本报告中各项目检验要求的依据为：《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
（TSG T7001－2009）；《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）；《特种设备使用管理规则》（TSG08-2017）。
3、要求认真做好曳引与强制驱动电梯的自检工作，并按要求填写好自检报告，填写要完整（在每项检验结果栏中有数据要求的应填写实测数据，无数据时符合“√”、不符合打“×”、无此项划“-”，右侧的结论栏对应写合格、不合格、无此项，可以用盖章形式）。
4、自检人员自检电梯时，对维保质量进行评定，检验项目中，注“A”“B”类的重要项目和“C”类一般项目均合格，判为合格准予报检，若注明“A”“B”类的重要项目有任意一项不合格，或“C”类一般项目中的不合格项超过三项均判为不合格，并通知保养班组进行整改，整改完毕再复检，复检合格后方准报检。
5、本报告无自检员及相关人员签名、未填写检验日期、未加盖公司检验专用章或公章视为无效，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
电梯年度自检报告
自检项目
无机房电梯附加项目
注：
1. 对于允许按照GB 7588—1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验，其中
条文序号为2.7（5）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验；
2. 标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG
T7001—2009;含第2号修改单）进行过监督检验的，年度自检时应当进行检验。
附表2 缓冲距离检测记录
m
附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）
附表3 电梯平衡系数试验记录表
30% 40% 45% 50% 60% 100% 附表4 负荷运行试验和轿厢超载保护装置试验情况
电梯限速器校验报告
报告编号：
注意事项：1、本报告无检验、审核、批准人员签字和校验单位的检验专用章或公章无效。
2、限速器校验报告需附现场照片。
