急性胃肠损伤-王静

III级：胃肠功能衰竭
处理：
应该常规考虑给予少量的肠内营养 （grade 2D）
IV级：胃肠功能衰竭伴有 远隔器官功能受损
AGI进展为使得生命受到直接和立即的 威胁，加重MODS和休克。
IV级：胃肠功能衰竭伴有 远隔器官功能受损
基本原理：
AGI导致患者全身情况出现急性的严重 的恶化和远隔器官功能障碍
胃肠道症状——胃储留
定义：单次胃内残留物回抽超过 200ml定义为大量胃储留。 处理：静脉使用胃复安/红霉素， 不推荐使用西沙比利（grade 1B）， 不推荐常规使用促动力药物 （grade 1A）
胃肠道症状——胃储留
针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU 患者胃排空的恢复（grade 2B） 尽可能避免或减少使用阿片类药物，降 低镇静深度 如果单次残留超过500ml，建议暂停胃 内营养，考虑给予幽门后营养（grade 2D） 不提倡常规给予幽门后营养（grade 2D）
II级：胃肠功能障碍
基本原理：
发生急性胃肠道症状，需要治疗性的 干预来满足机体营养和液体的需求。 这种损伤通常发生在之前无胃肠道干 预，或行腹部手术后胃肠道功能比预 期的情况严重时。
II级：胃肠功能障碍
举例：
胃轻瘫伴有大量胃储留或返流，下消 化道麻痹，腹泻，腹内高压（IAH） grade I（IAP 12-15mmHg），胃内容 物或大便可见出血。 存在喂养不耐受（72h内通过肠内喂养， 未达到至少20kcal/kg BW/day的目标）
喂养不耐受综合征FI
定义：指任何临床原因（呕吐、胃储 留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引 起的肠内营养不耐受的通用名词。
喂养不耐受综合征FI
当经过72小时，20kcal/kgBW/day 的能量供给目标不能由肠内营养途 径实现，或因任何临床原因停止肠 内营养的，需考虑FI。
喂养不耐受综合征FI
III级：胃肠功能障碍
举例：
尽管已给予治疗，喂养不耐受仍持 续——大量胃储留，持续胃肠功能麻 痹，肠道扩张出现或恶化，IAH进展为 grade II（IAP 15-20mmHg），腹腔灌 注压（APP低于60mmHg）。 喂养不耐受存在，可能与MODS的存在 或恶化有关。
III级：胃肠功能障碍
胃肠道症状——胃肠道出血
上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血， 需进行结肠镜检查，而结肠镜亦阴性时， 可使用推进式小肠镜检查法（grade 2C） 内镜检查阴性的活动性消化道出血，需 考虑腹部手术中内镜检查或介入放射学 （grade 2C）
胃肠道症状——下消化道麻痹
定义（麻痹性肠梗阻）：指肠蠕动 功能受损，导致粪便不能排出体外。 临床症状包括至少三天肛门停止排 便，肠鸣音存在或消失，同时需排 除机械性肠梗阻。
胃肠道症状——腹泻
定义：每日解三次以上稀水样便， 并且量大于200-250g/day（或超过 250ml/day） 处理：对症治疗：维持水电解质平 衡、血流动力学稳定和保护组织器 官（grade 1D）。 积极寻找并纠正发病因素
胃肠道症状——腹泻
重症患者发生喂养相关腹泻时需减慢喂 养速度、重置营养管或稀释营养配方。 加入可溶膳食纤维延长转运时间 （grade 1C）。 严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的 腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝哒唑 （grade 2C）。
IV级：胃肠功能衰竭伴有 远隔器官功能受损
处理：
由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病 非常困难，在出现慢性病（如恩罗恩 病）引起的消化道出血、腹泻等症状 时，建议使用与急性胃肠道疾病相同 的概念。
IV级：胃肠功能衰竭伴有 远隔器官功能受损
处理：
长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相 当于AGI III级）缓慢发生，不需要给 予紧急干预，但需参照AGI III级处理 意见，监测腹内压并排除新的腹部急 性疾病。
二、胃肠功能定义
胃肠道功能
人类的胃肠道有多种功能，包括促进营养物 质和液体的消化和吸收，调整肠道内微生物 及其产物的吸收，内分泌，免疫功能。
灌注、分泌、运动和肠道微生物学相互作用 的调节是足够功能的先决条件。
急性胃肠功能损伤 AGI
急性胃肠损伤： （Acute Gastrointestinal Injury）： 重症患者急性疾病所致胃肠道功能障碍。 根据严重程度，可分为四级
胃肠道症状——下消化道麻痹
处理：尽可能停用抑制肠蠕动的药物
（如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类药物） 和纠正损害肠动力的因素（如高血糖、 低钾血症）（grade 1C）。由于上述 治疗作用显现延迟，通便药物必须尽 早或预防性使用（grade 1D）。
胃肠道症状——下消化道麻痹
由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果 和安全性尚不清楚，故不推荐常规使 用（grade 2B） 促动力药应作为肠道动力紊乱的一个 标准治疗措施（grade 1D）
II级：胃肠功能障碍
处理：
胃轻瘫的患者，当促动力药无效时， 可以考虑幽门后喂养（grade 2D）。
III级：胃肠功能衰竭
胃肠功能丧失，尽管进行了干预治 疗，胃肠功能仍不能恢复，一般情 况不能改善。
III级：胃肠功能衰竭
基本原理：
临床常见于经过治疗后（如红霉素， 幽门后管道放置），肠内喂养不耐受 持续得不到改善，导致MODS持续存在 或进行性恶化。
腹腔间隔室综合征ACS
定义： 腹内压持续增高，6小时内至少两 次腹内压测量均超过20mmHg，并出 现新的器官功能障碍。
腹腔间隔室综合征ACS
处理： 对于保守治疗无效的ACS患者，推 荐外科减压作为抢救生命的重要措 施（grade 1D）。 对于存在多个IAH/ACS危险因素患 者，在进行剖腹手术时，可以给予 预防性减压措施（grade 1D）
胃肠道症状——异常肠鸣音
正常肠鸣音：5-35次/分。 建议听诊方法：腹部两个象限内听诊至 少1分钟，并在随后较短时间内重复一 次。 （1）肠蠕动消失（未闻及肠鸣音） （2）肠鸣音亢进
胃肠道症状——肠道扩张
定义：当腹部X光平片或CT扫描显示结
肠直径超过6cm（盲肠超过9cm）或小 肠直径超过3cm即可诊断。
II级：胃肠功能障碍
处理：
需要采取措施来治疗和预防进展为胃 肠功能衰竭:如对腹高压的治疗， grade 1D；恢复胃肠动力的治疗，如 胃肠动力药，grade 1C）。
II级：胃肠功能障碍
处理：
肠内喂养应该开始或持续；为了防止 大量胃储留和返流或喂养不耐受，应 该考虑应用少量肠内营养（grade 2D）。
急性胃肠损源自文库 AGI
武汉大学中南医院重症医学科 王静
主要内容
急性胃肠损伤研究背景 急性胃肠功能障碍的定义 急性胃肠损伤的分级 其它消化道症状的定义 指南流程图
研究背景
10多年前，一个关于胃肠功能障碍的非正 式会议总结出：肠道功能是决定ICU患者预 后的一个重要因素，但是对于重症患者胃 肠功能障碍仍无一个客观和与临床相关的 定义。 此外，建议今后对胃肠功能障碍的定义应 行严重程度分级。
腹腔内高压IAH
定义： 6小时内至少两次测量IAP>=12mmHg。 24小时内至少4次测量的平均值 >=12mmHg，同样应考虑IAH。
腹腔内高压IAH
处理： 动态监测液体复苏，避免过度复苏 （grade 1C）。 对于原发IAH术后患者，持续的胸 椎硬膜外镇痛可以降低IAP（grade 2B）。
目前对于胃肠功能障碍的治疗策略依靠的 是临床经验，而非客观证据。
将胃肠功能障碍定义为MODS的组成部分并 参与SOFA评分，有利于一系列预防和治疗 措施的制定，并能促进新的治疗策略的推 广。
一个国际性的工作组：欧洲协会（ESICM） 胃肠问题的功能组（WGAP），召集在一起 ，对急性胃肠功能障碍和急性胃肠道症状 的定义进行标准化，且对治疗的选择方法 进行回顾。
IV级：胃肠功能衰竭伴有 远隔器官功能受损
举例：
肠道缺血坏死，导致失血性休克的胃 肠道出血，Ogilvies（结肠假性梗阻 综合征），腹腔间隙综合征（ACS）需 要减压。
IV级：胃肠功能衰竭伴有 远隔器官功能受损
处理：
保守治疗无效，需要剖腹探查或其他 紧急措施（如用结肠镜减压）来挽救 生命（grade 1D）。
腹腔间隔室综合征ACS
处理： 在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或 腹部创伤患者，可以不关腹，使用 人工膜覆盖，避免ACS进一步发展 （grade 1C）。
胃肠道症状
呕吐 胃储留 腹泻 胃肠道出血 下消化道麻痹 异常肠鸣音 肠道扩张
胃肠道症状——呕吐
定义：任何可见的胃肠内容物的返 流的发生，无论呕吐物量的多少。 处理：可借鉴预防和处理术后恶心 呕吐的指南。
胃肠道症状——胃肠道出血
定义：指任何进入胃肠道内腔的出血，并 经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见 来证实。 处理：活动性大量出血时，除了内镜检查， 血管造影术是合适的选择（grade 2C）
胃肠道症状——胃肠道出血
推荐早期（24小时之内上消化道内镜检 查）（grade 1A），急性静脉曲张出血 需要更紧急（12小时内）的干预 （grade 2C） 肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或 注射组织硬化剂等方法联用（grade 1A）。
急性胃肠功能损伤分级
AGI分级
1.定义 2.基本原理 3.举例 4.处理
AGI分级
I级：有胃肠道功能障碍和衰竭的风 险 有明确病因，致暂时胃肠道功能部分损
伤。 基本原理：胃肠道症状常常发生在机体 经历一个打击后，具有暂时性和自限性。
I级
举例：腹部术后早期恶心和/或呕 吐，休克早期肠鸣音消失、肠动力 减弱。
一些研究证实，胃肠功能症状在ICU患者中 高达62%，表现为每至少1天有至少一项胃 肠症状发生。 同样有越来越多的证据表明胃肠问题的发 展与重症患者的不良预后相关。
每个胃肠症状都有不同的定义。
缺乏评估胃肠功能的标志物限制了此领域 的研究。 同样，胃肠功能障碍作为一个器官衰竭的 研究也受到了限制。
腹腔内高压IAH
处理： 建议使用鼻胃管/结肠减压方法， 用于排出胃肠道的内容物（grade 2D）。 腹腔积液患者，推荐使用经皮管道 引流减压（grade 1C）。
腹腔内高压IAH
处理： 床头抬高超过20°是IAH发展的额 外危险因素（grade 2C）。 肌松药可以降低IAP，但由于其过 多的副作用，仅在特定的病人中使 用（grade 2C）。
I级
处理：
如果整体情况在改善，除了静脉内液 体复苏外，一般无需特殊干预措施。 建议在损伤后24-48h内开始早期肠内 营养（grade 1B）。 损害胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、 阿片类）应该减少应用（grade 1C）。
II级：胃肠功能障碍
胃肠道表现为消化和吸收功能不全， 不能满足机体对营养物质和液体的需 求。 胃肠问题未影响到全身情况。
处理：常需要临床干预来维持或重 建胃肠道功能：
限制使用损害肠动力药物、应用促动 力药物或通便药物（grade 1C），控 制腹腔内压。 应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。
喂养不耐受综合征FI
不耐受肠内营养的患者应给予补充 肠外营养（grade 2D）。 目前数据显示：延迟1周的肠外营 养与早期肠外营养比，可促进病情 恢复（grade 2B）。
处理：
确保应用措施来预防胃肠功能衰竭继 续恶化（如监测和针对腹高压的治疗， grade 1D）。 需除外未确诊的腹部问题（胆囊炎， 腹膜炎，肠道缺血）
III级：胃肠功能衰竭
处理：
尽早停用导致胃肠功能麻痹的药物 （grade 1C）。 早期肠外喂养（住ICU的头7天内）来 补充肠内营养的不足，会导致院内感 染的发生率增高，应该避免（grade 2B）。
相关定义
原发性和继发性AGI
一、原发性AGI：
与胃肠系统的原发疾病或直接损伤有 关的AGI（第一打击） 基本原理：常见于胃肠系统损伤初期 举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、 腹部手术、腹部创伤等
原发性和继发性AGI
二、继发性AGI：
机体对重症疾病反应的结果，无胃肠 系统原发疾病（第二打击） 基本原理：无胃肠道系统直接损伤 举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹 部手术或创伤、心肺复苏后等。