创伤损害控制概述

损害控制骨科
• 第一阶段为不稳定骨折的早期临时固定 和出血的控制期 • 第二阶段为重症监护室的复苏和状态的 最优化期 • 第三阶段是病人情况允许时延期的骨折 确定性手术期
• DCS更加重视创伤患者的病理生理状态, 强调患者生理机能的保护和内环境紊乱 的纠正,实施该策略可以提高那些看似无 望生存的严重多发伤患者的抢救成功率
一期确定性手术
• 复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、 热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合 征(SIRS)和免疫系统损害,使患者自身创 伤修复能力严重受损 • 给患者残存的生理潜能“雪上加霜”;即 使没有发生术中死亡,最终患者仍将死于 术后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和MOF
• 1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概 念,并建议了治疗程序。DCS开始时主要 针对危重濒死腹部创伤的救治,十余年来, 已逐渐扩大应用范围,几乎涉及外科各个 领域,甚至涵盖了妇产科、眼科、耳鼻喉 科和小儿科等专科危重症的救治;而且不 仅限于创伤,也用在某些危重疾病的手术 治疗
RotondoMF, Zonies DH. SurgClinNorthAm, 1997, 77(4): 761-777.
核心内容和理念
• 严重多发伤患者伤情复杂，患者生理功 能耗竭严重。这就需要施行一个创伤小 、有限度、简单有效的而又可行的损害 控制性手术，以迅速稳定病情，保护和 改善其基础生理潜能，为确定性手术创 造条件。
创伤损害控制概述
Damage Control Surgery，DCS
朱庆棠 中山大学附属第一医院 显微创伤骨科
• 高速公路及机动车辆的普及、超高层建 筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方、地震 等突发灾难事件的无法预测性,使得创伤 发生率有增无减,并且致伤因素的动能明 显加大,严重创伤和多发伤的比例显著增 加。
DCS
在创伤救治中发挥越来越重要的作用 创伤外科发展过程中的一个里程碑 已成为严重多发伤救治的灵魂
成功的DCS治疗需要一个协调的、多重纪律约 束的团队的共同努力。这就要求创伤外科医师 对损伤控制手术、ICU脏器功能支持与潜在并 发症的治疗必须经验丰富,并对这种创新性外科 方法要有独特的见解。准确合理地选择适应证 、积极有效地ICU支持和恰当无延误地实施再 手术是DCS成功的关键。这一方面需要加强硬 件设备的投入,同时加强以一专多能为特色的现 代急诊医学人才梯队的培养也是当务之急。
DCS 的三阶段原则
• 一期行简单的损害控制性手术； • 二期行积极复苏，恢复机体正常生理状 态； • 三期行确定性手术。
控制性手术适应证(腹部)
三个阶段： (1)首次手术
• 控制出血(填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外 气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流) • 控制污染(快速修补/残断封闭/简单结扎/ 置管引流) • 避免进一步损伤和快速关腹(巾钳/单层皮 肤缝合/人工材料/真空包裹技术) • 突出强调有效、快速和简单。
• 过去20年来,创伤救治中一个问题变得越来越明 显,那就是在危重创伤患者如实施较长时间和较 大范围的手术,即使由熟练的外科医师来进行, 其结果也往往是糟糕的。患者往往在手术中死 亡,即使完成手术,也有极高的并发症发生率。 躯干或肢体。
致死三联征
代谢性酸中毒
低体温
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消耗性凝血病
低体温
• 由于失血、大量液体复苏,体腔暴露使热 量丢失增加,加之产热功能损害,严重创伤 患者中心温度明显降低。 • 低体温会导致心律失常、心搏出量减少 、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲 线左移、氧释放减少 • 抑制凝血激活途径导致凝血障碍 • 抑制免疫监视系统功能
(2)ICU复苏
• 复温(电热毯/暖水袋/空调/热湿气体吸入/ 温盐水腹腔灌洗/加热输液装置) • 纠正凝血障碍(血小板/凝血因子/纤维蛋 白原) • 呼吸机通气支持 • 纠正酸中毒(扩容/吸氧/血管活性药物/碱 性药物)及全面体检避免漏诊。
(3)确定性手术
• 病人血流动力学稳定,体温恢复,无凝血功 能障碍 • 取出填塞/全面探查/解剖重建
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凝血机制紊乱
• 低体温引起凝血酶、血小板量减少和功 能损害,凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少;纤溶系 统激活,纤维蛋白原裂解产物(FDP)大量增 加 • 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步 加重了凝血障碍
代谢性酸中毒
• 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧 代谢转换为乏氧代谢,导致体内乳酸堆积 • 升压药物及低温所致心功能不全 • 酸中毒又进而损害凝血功