2021年房颤合并心力衰竭的治疗进展(全文)

2021年房颤合并心力衰竭的治疗进展（全文）

自1937年首次提出心房颤动可促成并加重心力衰竭以来[1]，房颤和心衰两种疾病各自在相应的领域获得了重大突破进展，包括抗凝预防血栓、导管消融治疗房颤、各种改善心衰的药物及心脏再同步化治疗等治疗手段的出现，极大地改善了患者的生存质量并降低了全因病死率，但二者合并存在的领域仍不尽人意，目前的治疗仍是以预防血栓、改善症状为基础，药物及有创电生理治疗均在不同程度上受限，并无精准的预防和治疗房颤合并心衰的医学手段。Sossalla等[2]建议将房颤合并心衰的患者分为3型：1型，明确为房颤所致的心衰，即房颤性心肌病，是心动过速性心肌病中最常见的心律失常致心肌病的类型；2型，由其他心脏疾病导致的心衰，在此基础上新发房颤；3型，房颤及其他心脏疾病发病时即合并存在，恶化了心功能致使心衰，称为混合型。但多数患者初次就诊时常已经同时存在房颤、心衰，使得因果关系不易区分。

发病机制上，一方面2种疾病危险因素既重叠，包括高龄、高血压、糖尿病、冠心病、肥胖等；另一方面，二者互为因果，房颤和心衰所导致快室率、心房解剖及电学重构、房室收缩不同步、心排下降及肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）等神经体液因素激活等因素，又在二者进展过程中起决定性的推动作用[3]。据Framingham研究显示，约有42％的房颤患者在一生中会发生心衰[4]，其中男女房颤患者较无房颤者合并心

衰的风险分别是3倍和11倍[5]；一旦合并心衰，住院率、医疗费用、全因病死率均显著增加，尤其心血管疾病死亡风险将增加5倍[6]，是卒中相关的死亡风险的3倍（37％vs 10％）[7]。而随着全球老龄化的趋势，房颤合并心衰的发生率在可预见的未来仍将处于增长趋势。因此有必要提高对房颤合并心衰的认识。

研究证明，房颤合并心衰患者中，射血分数保留的心功能不全占半数以上，且各类型心功能不全在危险因素与住院率、卒中风险、病死率等方面并差异无统计学意义[8]。因此，无论射血分数如何，均不容忽视早期的干预及治疗。

房颤合并心衰的治疗主要包括两大类，一是预防血栓、控制心率、恢复节律等与房颤相关的治疗，包括药物治疗及非药物治疗；二是利尿、强心、改善心室重构、神经内分泌抑制治疗等着重改善心衰症状的治疗。本文主要就与房颤相关的治疗展开讨论，尤其是非药物治疗。

一、血栓预防

研究证明，超过90％的非瓣膜性房颤相关性卒中血栓来源于左心耳[9]。房颤合并心功能不全时，由于左心耳射血速度下降、心室收缩力减弱、系统血流瘀滞以及交感、RAAS系统激活致血小板聚集增加等因素，导致

血液高凝状态，缺血性卒中风险将增加2～3倍[10]。根据指南，CHA2DS2－VASc积分≥2分的男性或≥3分的女性应行抗凝治疗，目前已将新型口服抗凝药作为Ⅰ类推荐，推荐级别优于华法林，不推荐抗血小板药物用于房颤患者的血栓预防[11]。

非药物治疗方面，左心耳封堵可作为一种新的选择。房颤合并心衰时，如同时合并高血压、肾功能不全、糖尿病或既往血栓事件，出血风险将增加，而左心耳封堵与口服抗凝药相比，血栓预防有效性相当，但左心耳封堵可降低全因死亡率，其主要原因在于一定程度上规避了抗凝带来的颅内出血等致命性的出血事件[10]。但左心耳封堵目前仍受限，一方面由于其经济原因，另一方面由于存在左心耳不能完全封闭以及封堵装置相关的血栓形成等术后不良反应，多项研究证实，目前封堵装置相关血栓形成事件发生率在3％～4％[12－14]。如何预防和处理左心耳封堵并发症仍需要更多的研究支持。

二、控制室率

目前常用的降低心率的药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂及地高辛。但近年有Meta分析显示，房颤合并心衰患者中应用地高辛治疗组的病死率增加[15－17]，另外今年的一篇文章指出，在房颤或心衰患者中，与未接受该药物治疗的患者相比，使用地高辛可使全因死亡率的相对风险增加17％[17]。提示临床上使用洋地黄药物时应更加谨慎。

建议β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为控制室率的一线用药选择[18]，但需注意两点：一是心衰急性期需谨慎应用此类负性肌力药物，二是应用前应除外预激综合征。

此外特别指出，对于已经行心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）的房颤患者，在房颤发作时起搏模式常自动转换为DDI工作模式，应注意DDI模式下将使CRT的双室起搏比例大幅度下降，严重损害CRT疗效，反而促使心衰恶化；目前已推出新的CRT对房颤自身QRS波反应功能（conducted AF response，CAFR），该功能的原理是患者房颤伴有快速心室率时，系统在不断感知到自身QRS 波后，自动提高心室起搏率，心室起搏相当于一次室性早搏，其后发生类代偿间期使得RR间期能够延长，此时搏数量增加后则自动触发降低起搏率，进而降低自身心室率。随着CRT双室同步起搏比例的不断提高，最终能使房颤心律变为以CRT心室起搏为主的心律，RR间期也将变得相对规整，在改善心功能的同时，还能缩短阵发性房颤的持续时间，使其更快地转为窦性心律[19]。

三、控制节律

房颤节律控制策略主要包括以下几个方面：药物复律、同步直流电复律、导管消融术（包括射频消融术与冷冻消融术）以及房室结消融联合起搏器治疗。

房颤合并心衰患者的选择节律控制药物有限，目前指南仅推荐胺碘酮及索他洛尔，避免使用Ia类和Ic类药物。其中胺碘酮对于维持窦律的效果要优于索他洛尔。遗憾的是，近年来伊布利特尽管在房颤转复中崭露头角，但对于心衰患者，衰竭心室肌细胞由于心电重构、心电不稳定，动作电位时程延长，致QT间期延长，被认为是尖端扭转型室速的易患人群，故不推荐伊布利特用于房颤合并心衰患者的转复。

同步直流电复律对于房颤合并心衰具有重要意义，尤其在血流动力学不稳定、急性心衰药物治疗受限或药物不能耐受的情况下，具有简单、快捷、创伤小等优点，能快速终止房颤，但由于没有维持机制，多数患者在复律后仍反复发作房颤。对于病情经过不明的患者，临床治疗初期，在排除血栓或充分抗凝的基础上，可尝试电转复，为患者争取正常心律，改善血流动力学。

有关心率与心律之争，既往认为控制节律并不比控制室率有明显优势，但应明确指出，既往研究多局限于降低心率药物与控制心律的药物或电复律之间的对比，包括著名的AFFIRM试验及AF－CHF试验[20－21]。近年指南中有关介入治疗地位的变化预示着随着技术革新，手术时间缩短、并发症更低、有效性提高，导管消融的地位将不断被重新审视，有关导管消融治疗房颤合并心衰的研究不断涌现。其中不乏大型临床试验及多