第一章临床工作制度及岗位职责一、工作制度
（一）医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管埋工作。2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；
2.3医务科、护理部、院感科等职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析能力。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理持续改进方案。
3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，
3.2质量管理持续改进方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
4.1 核心制度包括首诊负责铡度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、禽对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员
质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告。通过
检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进
为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、在建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐
岁形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
（二）医疗技术管理制度
根据医疗质量安全管理有关法律法规要求，规范诊疗行为，
进一步保证医疗质量安全，对我院的医疗技术管理制定以下制度：
1.严格执行卫生局校准的诊疗科目（内科、肾病学专业、
普外科、泌尿外科、骨科、妇科、产科、计划生育专业、中医科、麻醉科、检验科、X 线诊断、CT 诊断、超声诊断）。
2.对以上开展的诊疗科目实施监督、评价、风险预警，不断提高质量水平，保证安全有效。
3.手术医师资格实行院内授权。
4.重大手术须上报医务科，分管院长审批后实施。
5.开展的新技术应由科室质控小组讨论、上报院医疗质量
管理委员会讨论审查。
（三）患者知情同意告知制度
一、为尊重和保护患者的合法权益，对患者的病情、诊疗方案、风险意外、费用开支等真实情况应告知患者，患者有选择、接受或拒绝的权力。
二、履行告知时，应据患者的病情，可能发生的并发症、后果
等情况来决定口头告知或告知患方家属并同时履行书面同意手续。
三、必须履行患方签字的项目内容有：
1.各种手术；
2.麻醉；
3．输血；
4.有创治疗操作；
5.特殊检查、特殊治疗；
6.病危通知书；
7.尸体解剖；
四、对急危患者必须实施抢救性手术，有创诊疗、输血、麻醉
时，患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间
内到达，应当紧急请示报告院领导，由院领导作出指示。
五、履行告知同意的情况结果，要在病情记录中详细记录，特
别是患方拒绝同意的，要向患方说明后果并履行签字。（四）门急诊工作管理制度
为了更好搞好我院门急诊工作，根据我院实际情况，秉着一切以病人为中心，创建群众满意医院，建春华百年医院，特制定如下管理制度：1.门急诊主任在主管院长领导下负责门急诊业务管理，组织协
调、督促检查各科室的门急诊工作
2.门急诊的医师、护士，必须在医院统一领导下，按时上下班，不得迟到早退，如有特殊情况必须告知科主任或护士长。
3.门急诊工作人员对重病员、65 岁以上老人、残疾人实行优先安排就诊。
4.门急诊工作人员必须重医德、讲信誉，态度和蔼，廉洁行医，服装整洁，佩戴胸卡，严格遵守门急诊各项规章制度。
5.应尽量简化手续，对急诊病人实行“ 三先一后”的原则，门急诊工作人员有义务帮助和协助解决来本院就诊患者遇到的实际困难。
6.门急诊实行天天交班制度，防止发生医疗事故。
7.对急、危、重病例，疑难病例和特殊病例及时向上级医师汇报或请会诊。
8.负责专科、专家门诊的医师必须按门诊部“ 专科、专家排期表”依时出诊，不得无故停诊。
9.门急诊医师、护士必须熟练各种危重病人抢救技能和诊疗常规。
10.门急诊值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守，如有正当理由需短时间离开时，应有人替班，并应向值班护士说明去向。
以上管理制度可以同其绩效或奖金联系
（5）急诊观察制度
1.急诊观察室实行24小时医师、护士值班制。凡需留观病人应由接诊医生开出留观医嘱，建立观察病历。
2. 留观察患者，应由值班医生负责观察处理，及时写好留观病历及填写观察记录，并向值班护士详细交代病情、观察项目和注意事项。值班护士应认真巡视病室，做好护理观察记录。病人结束留观时由当班医生写出留观小结。
3.留观患者的医嘱，均须开具医嘱单（抢救时除外），不执行口头医
嘱，抢救时执行的口头医嘱必须及时补开。
4.严格交接班制度，交班时应在床旁共同查看患者。
5.留观期间必须严密观察病情变化，一经确诊立即收入院。留观病人诊断不明者要组织科院会诊，不允许因留观延误病情。
6.凡确诊传染病、精神病患者不得收入观察室，应及时与有关科室或专科医院联系住院或转院治疗。对疑似传染病患者，应及时报告，并尽快确诊，同时按常规做好消毒隔离工作和登记报告工作。
