纤维支气管镜引导下气管插管技术 PPT课件

呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改变不＞50%）。
SBT失败的主观临床 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦
评估指标
虑）；出汗；
呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾 呼吸）
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三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可 以确定脱机成功，准备拔除气管插管
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避免意外拔管
每日检查并更换固定胶布、固定带、固定器，交接班做好插管深度 记录
保持脸部清洁 合理使用约束带 呼吸机管道固定不易过牢 操作时先将管路从固定架上
取下 做好沟通交流
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撤机的综合指标
a) 达到呼吸机治疗目的者；
b) 神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力， 咳嗽反射好；
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湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气 管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，滴入 湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼 吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般 250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。
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气道湿化装置
机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，机械通气时的气 道湿化包括主动湿化和被动湿化。
1. 主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的 加温加湿
2. 被动湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的 热量和水份进行吸入气体的加温加湿
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当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试 验，转为机械通气

(1) 喉罩的应用
困难气道的识别与处理
4、常用困难气道插管
(2)逆行插管
困难气道的识别与处理
4、常用困难气道插管
(3)联合导管插管
困难气道的识别与处理
4、常用困难气道插管
(4)纤维支气管镜
困难气道的识别与处理
（5）环甲膜穿刺 （6） 视频喉镜插管 （7）外科气道
微创气管切开技术
气管插管涉及的内容
２．无需麻醉师具备特别插管 技术
３．即使当患者处于很糟糕的 体位或者保持侧位,插管也可 能进行
４．无法避免经口气管插管在 口中移动从而带来的声带损伤
５．插管后不好清除口腔分泌 物
经鼻：
１．插管过程更加复杂,整个过 程需要更长时间,适用于大面积 口腔损伤或需要长期插管进行 通气的患者
２．需要置管者具有丰富插管 经验,并需要良好的置管环境,最 好在医院中进行
困难气道的识别与处理
1、定义与分类：
困难气道：具有五年以上临床经验的麻醉医师在面 罩通气或气管插管时遇到困难的一种临床情况。
困难面罩通气：有经验的麻醉医师在物他人帮助情 况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效 的面罩通气。
困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变， 气管插管需要三次以上努力。
根据CPR`2000国际指南，气管插 管术是建立人工气道的“金标 准”；但不是唯一的金标准，还 有其他方法可以临时代替，如无 创性氧气面罩、喉罩通气道、紧 急环甲膜穿刺等；然而气管插管 仍旧是唯一最可靠的方法。
通气和氧合
1.通气和氧合是目的 2.气管插管是达到目的的手段 3.通气比插管更重要
气管插管涉及的内容
３．只有当患者保持插管体位 时才能进行
４．能够更好地被固定从而最 大程度减少了管子的活动

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注意： 1.切勿把口唇压在镜片与牙齿之间， 以免造成损伤。 2.不要把牙齿做为支点而挑起会厌。
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4.插入气管导管： 1）操作者用右手以握笔式将气管导管从口
腔的右侧进入，将导管前端沿着喉镜气管 槽插入口腔，对准声门后，轻旋导管快速 插入气管内，直至套囊完全进入声门。 2）请助手帮忙拔出导丝，继续将导管向前 送3-5cm，致导管尖端距门齿21-23cm。
气管插管术
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讲述内容：一.气管内插管的目的 二.适应症及相对禁忌症 三.插管方法及步骤 四.拔管指征
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气管内插管术目的
是将特制的气管导管，经过口腔或鼻腔插入 到病人的气管内。目的： 1.保护气道：建立人工气道，防止气道塌陷、堵 塞。 2.防止误吸：便于清除呼吸道分泌物。 3.正压通气：维持气道通气，减少气道阻力，保 证有效通气量。 4.为给氧、加压人工通气，气管内给药提供条件。
2.喉镜电源是否明亮。
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插管方法及步骤
插管方法根据插管途径分为经鼻和经口插管， 根据喉镜是否暴露声门分为明视和
盲插。经口明视气管插管，临床应用最广， 可适当应用镇静剂。
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操作步骤
1.摆放体位： 病人取仰卧位，清除松
动牙齿及口腔异物， 用抬颏推额法，以寰 枕关节为转折点使头 部充分后仰，使口-咽 -喉成一条直线。（颈 髓伤患者除外）
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2.面罩加压给氧： 使用简易呼吸器面罩加压给氧 2—3分钟，使血氧饱和度保持在 95%以上，保证气管插管时体内 具有一定的氧含量。
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3.暴露声门：
打开喉镜，操作者用右手拇指、食指拨开病人口 唇及上下牙，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入口 腔右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体遮挡 视线。缓慢沿中线向前推进，使其顶端抵达舌 根，即可见咽和会厌，行至会厌和舌根之间， 左手上提，挑起会厌，暴露声门。

吸痰完毕，按需要予给氧或继续接呼吸机辅助通气；将患者 头偏向一侧，予吐出口鼻腔分泌物
听诊肺部呼吸音，评估吸痰效果
冲洗纤支镜，用物整理，床位整理
谢谢！
经鼻腔或经鼻（口）气管插管进行纤支镜吸痰
若痰液粘稠，用50ml注射器抽取一定量生理盐 水注入纤支镜侧孔
整个吸痰过程中，密切注意患者神 志、面色、心律、心率、氧饱和度 及鼻腔出血情况，并及时报告给操 作者；患者紫绀氧饱和度下降明显 时暂停操作，予高流量氧气接呼吸 皮囊给氧；整个过程中注意心理护 理，与患者沟通，取得配合
• 安插双腔气管插管 • 解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组
织脱落、血凝块堵塞、异物 • 肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）
操作过程中对人体生理的影响极其 监护
• 呼吸力学的影响
• 高气道压： • 高PEEP：10-15cmH2O • 功能残气量（FRC）增加30%，第一秒用力呼气量（FEV1）减少40%
• 经口腔插入
上呼吸道的解剖示意图
气管支 气 管分段 图
支气管树图谱
镜下支气管分段
支气管镜下气管支气管常见异常的表现
常用检查方法
• 肺泡灌洗（BLA) • 粘膜活检 • 肺活检（TBLB） • 针吸活检（TBNA） • EBUS-TBNA
肺泡灌洗
• 适应症：肺部感染
•
7.胸片或胸部CT发现异常：淋巴结肿大、局限性肺不张、阻塞
性肺炎、支气管狭窄、肺炎不吸收等
•
8.肺癌诊断明确，手术之前确定范围及估计预后
•
9.胸部外伤、可疑有支气管断裂
•
10.支气管感染性疾病的病因学诊断
•
11.支气管气管瘘•Fra bibliotek12.选择性支气管造影

PSB的适应证
1）免疫缺陷患者的肺部感染； 2）呼吸机相关性肺炎的病原学诊断； 3）肺炎治疗效果不佳或肺炎延迟吸收，即病原体不明的难治性 肺炎；
4）怀疑有厌氧菌感染或有阻塞因素存在者；
5）肺部感染与非感染疾病难以鉴别；
6）非侵入性检查结果阴性或临床难以解释者。
气道内激光消融技术
当激光照射到生物组织时，可出现光的吸收、反射、传导 和扩散四种生物效应。激光照射活体组织时，一部分被组 织所吸收，光能可转化为热能而产生一系列组织变化，如 细胞水肿与死亡、蛋白凝固、组织水沸腾、脱水组织燃烧 等，另外一部分可经组织传导和扩散产生后效应。经支气 管镜激光治疗，主要利用激光的热效应，使受照射组织出 现凝固、汽化或碳化而达到消除病变的目的。
支气管肺泡灌洗术
支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolarlavage，BAL）是一项 经支气管镜进行的无创操作技术，在疾病诊断中已经被广 泛的接受。通过向肺泡内注入足量的灌洗液并充分吸引， 得到支气管肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavagefluid， BALF），在肺泡水平分析以下重要信息，如免疫细胞、炎 症细胞、细胞学和感染微生物病原学资料，辅助进行呼吸 道疾病的诊断、病情观察和预后判断[2]。
支气管镜发展史
1897年德国科学家Killian用食管镜从气管内取出异物， 这是历史上第一次用硬质内镜进入气管支气管进行的硬质 支气管镜检查。此后，硬质支气管镜沿用了将近70年，由 于硬质支气管镜检查范围有限，且需全身麻醉下操作，其 临床应用有限。
随着光导纤维的发展，逐渐出现了可弯曲的内镜。
2）医源性气道狭窄：气管切开后、长期气管插管后、放射治疗后、肺部手术后吻合口狭窄（如肺移植、袖状切除和气管切除后）。

又如一例72岁男性病人：
因感冒发热入院治疗，感冒治愈后查体， 痰病理找到鳞癌细胞，而胸部X线片、胸部 CT、磁共振成像等均为正常，病人无任何临 床症状和体征，行纤支镜检查，发现右上叶、 右中叶支气管开口局限性粘膜增厚，取活检 证实右上叶、右中叶均为鳞癌。
所以对痰细胞学可疑阳性或阳性病人要行纤 支镜检查，而且要仔细观察支气管内粘膜的异 常征象。有报告认为第一次纤支镜检查能发现 60%～70%的隐匿性肺癌，有些病人在3个月或 更长时间才被发现。有些作者认为隐匿性肺癌 以多中心性为常见。
肺部肿瘤引起的咯血，多数为痰中带 血，特别是在早晨多见，血为鲜红色，量 少，时有时无并逐渐增多。如果年龄>40岁， 有吸烟史，不管胸片有无阳性发现，都应 积极行纤支镜检查，以查明原因，据报告 纤支镜对咯血病因的诊断总阳性率为91.3%。
大咯血期间能否进行纤支镜检查，目前看法 不一，有作者认为大咯血期间行纤支镜检查可以 明确出血部位，提高诊断阳性率，还可以进行必 要的治疗，如经纤支镜向支气管内注射冰盐水加 肾上腺素或其他止血药，局部填塞治疗。但也有 人认为纤支镜的吸引孔过细，不能吸出血块有一 定危险性。总之要根据具体情况分析大咯血期间 行纤支镜检查利弊关系。
六、肺不张
任何原因引起一肺、一肺叶、一肺段 或一肺泡单位的萎缩叫肺不张。
据统计分析：肺不张男：女=2.46：1， 右中叶不张占全部肺不张39.06%；右上叶 占24.04%；左上叶12.5%；左全肺占 11.29%；左下叶占7.49%，右全肺占 4.09%；右下肺占1.46%。肺不张病因肺癌 占55.63%；炎症37.0%；结核3.89%及一 些其他少见病。
纤支镜检查前常规进行局麻，在充分的 局麻情况下，加之纤支镜可弯曲性大，管径 细，对病人呼吸道检查不再像硬支气管镜那 样粗暴，病人易接受。纤支镜与硬支气管镜 相比，具有较大的视野和进入段支气管的能 力，所以观察范围广，很多病变在纤支镜下 就可得到诊断。利用纤支镜还可进行活检、 刷检、灌洗、局部注射药物等。纤维支气管 镜从常规检查发展到急救，从肺内发展到肺 外，是目前临床工作中不可缺少的检查、治 疗工具之一。

气管插管技术培训
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气管插管是每一个医生必须掌握的一 项技能
在医院的每一个科室都有可能成为需要气管插管的 战场，时间就是生命，需要时麻醉医师无法及时在 有效的时间内能够到达现场，因此，这项技能是每 个医生应当掌握的
目的：快速建立人工气道，保障氧供和二氧化碳的 排出，是现代急救医学必不可少的基本技术，是通 气技术和呼吸治疗的关键技术，在危重患者的抢救 具有关键性的技术
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经口腔明视气管内插管方法
7. 放入牙垫，退出喉镜，用注射器注入35ml气体以封闭气管和气管导管间隙，接呼吸 囊做人工呼吸，听诊双肺，确定导管在气管 内。频率10-12次/min 8. 固定导管和牙垫
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会厌挡住，看不见
原因：
1）喉镜没有到会厌谷的根部 2）会厌肥大或喉头过高 处理：
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经口腔明视气管内插管方法
4. 将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以 使口张开，或以右手拇指对着上齿列、示指对着下 齿列，借旋转力量使口腔张开。 5. 左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将 舌体推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。（采用 弯镜片插管）将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌 谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会 厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管， 应直接挑起会厌，声门即可显露。
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紧急气管插管的指征:
①患者自主呼吸突然停止
②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械 通气者
③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返 流或出血随时有误吸者
④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食 管瘘等影响正常通气者