医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责
一、工作制度。
1、在院长的领导下进行工作。
2、根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定质量与安全标准。
3、随时对医院各种质量、安全情况进行分析，及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。
4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。
5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。
二、工作职责。
1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由医院行政办公室负责。
2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。
3、督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。
4、听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。
患者身份识别制度
为保证医疗质量和医疗安全，避免因身份识别差错而发生各类医疗不良事件、医疗差错或医疗事故，特制定本制度：
一、为保证医疗安全，来院就诊的每位病人应当如实提供真实的身份信息。身份信息是指姓名、性别、年龄等基本身份资料。
二、挂号及出入院处在输入病人身份信息时应当加以核对，并对有疑问的病人信息加以核实。
三、医生在为病人诊治的过程中应当对病人的身份信息加以核对，发现身份信息不符之处应当与病人沟通、核实并更正，需要其它部门配合时应当及时主动得进行协调。
四、护士在为病人护理的过程中应当对病人的身份信息加以核对，发现身份信息不符之处应当与病人沟通、核实，并联系医生予以更正。
五、放射、检验、功能、病理等医技科室人员及后勤工作人员在工作时应当对病人的身份信息加以核对，发现身份信息不符之处应当与病人沟通、核实，并联系经管医师予以更正。
六、根据护理部的管理细则，住院病人须佩戴标注有身份信息的腕带，如有遗失或损坏等情况，应当及时更换新腕带。诊疗过程中，医护人员不但要与病人或其家属口头核对身份信息，而且要根据腕带标注内容进行身份信息的核对。身份信息不符时，应当先明确原因，再根据具体情况进行诊疗活动。
七、身份不明的住院病人或急诊病人，其佩戴的腕带必须标明正确的科室、床号、性别、住院号。病人身份明确之后必须及时更正身份信息及更换新的腕带。
八、护士标注腕带必须规范、正确、清楚。病人意识清楚或有家属时，应当与病人或家属做好解释工作，取得配合，将腕带上标注的内容与患方核对后再为病人佩戴腕带。
九、医院工作人员应当严格执行患者身份识别制度，凡不认真执行该制度的，扣相关责任人100至500元，造成医疗纠纷、医疗差错
或医疗事故的，进一步追究责任。
十、患者身份识别制度由医教科、护理部负责解释。
手术部位识别标示制度
为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。
一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》
三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。
五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻酔。
