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2015典型事故案例汇编典型事故案例汇编安全监督管理局2015年8月21日目录一、2015年以来行车一般C类及以上事故情况。
（一）运输系统（二）机务系统（三）供电系统（四）车辆系统（五）工务系统（六）电务系统（七）工程建设系统二、2015年以来职工伤亡事故情况三、近5年来8-12月份全路严重事故情况四、2015年以来全国重特大事故情况2015年以来行车一般C类及以上事故车务系统2015年1月至8月15日，共发生一般C类事故7件。
具体如下：一、武汉局（C类2件：1件C8，1件C9）（一）“1.9”京九线周铁岗站未准备好进路发车一般C8事故。
1.事故概况2015年1月19日，武汉局京九线X218次货运列车（HX D1B 型0550号，南昌局向塘机务段值乘）运行至周铁岗站Ⅱ道通过时，因下行线封锁施工，1号道岔更换基本轨，上行线采用无联锁方式发车，车站值班员在未准备好发车进路的情况下，盲目填写绿色许可证，并联控司机Ⅱ道通过，挤坏进路上的11号道岔，构成铁路交通一般C8事故。
2.事故原因（1）车站值班员办理X218次列车发车时，未确认进路上11号道岔开通位置，盲目填写绿色许可证并发出列车，导致通过列车挤坏11号道岔。
（2）武汉局麻城车务段盯控把关干部未落实车务段施工安全措施，没有盯住进路、凭证等关键环节，且违章指挥，错误指示车站值班员执行施工特定行车办法。
（3）南昌局向塘机务段司机违反普速《技规》规定，在未收到绿色许可证的情况下，按照车站使用列车无线调度通信设备通知的绿色许可证号码和助理值班员显示的手信号通过车站。
3.事故责任武汉铁路局麻城车务段主要责任，南昌铁路局向塘机务段次要责任。
4.事故教训（1）干部职工违章指挥。
按照施工计划和施工安全措施，周铁岗站下行线封锁施工，上行线发车应向司机交付绿色许可证，但麻城车务段安技科盯岗干部违章指挥，错误指示车站值班员采用施工特定行车办法组织行车，车站值班员也错误执行。
化工安全事故分享案例一、案例一：天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故（一）事故经过2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市滨海新区天津港的瑞海公司危险品仓库首先起火，23时34分06秒发生第一次爆炸，近30秒后发生第二次更剧烈的爆炸。
爆炸能量相当于24吨TNT炸药，现场火光冲天，蘑菇云升起，造成重大人员伤亡和财产损失。
（二）事故原因1. 直接原因瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。
2. 间接原因企业主体责任不落实瑞海公司严重违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划，非法建设危险货物堆场。
企业安全管理极其混乱，未履行安全生产主体责任，安全管理制度不健全，安全培训教育不到位，违规存放危险货物等。
有关部门监管缺失天津市交通运输委员会、天津港（集团）有限公司等部门和单位对瑞海公司存在的安全隐患和违法违规行为未依法查处并督促整改。
海关、检验检疫等部门在口岸监管方面存在漏洞，对瑞海公司危险货物的监管不到位。
（三）事故教训1. 企业必须严格遵守法律法规，依法依规进行项目建设和生产经营活动，不得违法违规建设危险货物储存场所。
2. 要建立健全安全管理制度，加强安全培训教育，提高员工的安全意识和操作技能。
3. 监管部门要加强对危险化学品企业的监管力度，形成监管合力，堵塞监管漏洞，不能存在侥幸心理。
二、案例二：江苏响水“3·21”天嘉宜化工有限公司特别重大爆炸事故（一）事故经过2019年3月21日14时48分许，位于江苏省盐城市响水县陈家港镇的江苏天嘉宜化工有限公司化学储罐发生爆炸事故，并波及周边16家企业。
事故现场浓烟滚滚，爆炸冲击力巨大，造成大量人员伤亡和周边环境严重污染。
事故案例汇编赛尔能源公司二〇一六年二月十八日序言为认真贯彻落实徐矿司党办…2016‟3号关于开展事故反思大讨论活动的通知要求，深刻吸取事故教训，消除事故隐患，促进安全生产，从现在起至3月底深入开展事故反思大讨论活动，现将集团公司2016年1月-2日重伤、死亡事故进行整理汇编，警示职工关爱生命、遵章作业，坚决刹住事故车。
以便基层各单位进行事故案例教育，供广大职工学习。
案例1：关于百贯沟公司“1〃11”钢丝绳伤人事故案例2：三河尖矿“1〃19”车辆伤人事故案例3：张双楼煤矿“1〃21”运输事故案例4：关于新安煤业“1〃28”移变歪倒伤人事故案例5：关于郭家河煤业1306面掉水事故调查及处理的决定案例6：关于百贯沟公司“1〃14”全矿停电事故处理的决定案例一：百贯沟公司“1〃11”钢丝绳伤人事故2016年1月11日夜班，百贯沟公司在1503工作面回撤支架时，发生一起钢丝绳弹人事故，造成一名职工重伤。
一、事故经过2016年1月11日夜班，综采工区在1503工作面回撤支架，1时17分左右拉44号支架时，支架在拉出约1.5米左右时停止，此时班长唐绪雷安排支护工蔡争取到掩护支架下拿侧护板销子，当蔡某进入绳道时，挂在靠煤帮掩护支架底座上用17t马镫连接的定向滑轮挂钩受力后劈开，定向滑轮上的钢丝绳弹出，弹在蔡某小腿上，造成其右胫腓股粉碎性骨折、左胫腓骨下段骨折、左肩关节脱位。
二、原因分析1.伤者蔡某在钢丝绳牵引受力时进入绳道，定向滑轮劈开，钢丝绳弹出伤人，是造成事故的直接原因。
2．班长唐某在拉架时未严格落实措施中“严禁人员进入绳道内”之规定，违章安排蔡某进入绳道拿侧护板销子，是造成事故的主要原因。
3．现场安全管理不到位，领导干部把关不严，职工互监互保、安全联保现场未得到落实，是造成事故的重要原因。
4．集团公司文件贯彻落实不到位，机电运输专项整治活动开展不细、不实，是造成事故又一个原因。
三、处理决定该起事故发生在集团公司年度工作会议刚刚召开不久、机运专项整治活动期间，充分暴露了该公司对集团公司会议精神贯彻不力，工作落实不到位，现场安全监督管理不到位，职工违章指挥、违章作业等问题。
1、氢站#2干燥器消缺过程着火事件（2015.9.20）一、事件经过：2015年9月20日8时，氢站值班员魏彦玲检查设备时发现#2干燥器采样管堵塞，向当班班长焦微汇报。
9时30分，焦微到现场要求值班人员关闭#2干燥器进、出口门，打开对空排气门后，联系化检一班潘永刚。
9时40分潘永刚到达现场，和值班员魏彦玲共同检查确认#2干燥器进出口管氢气压力表指示为零，便进行消缺工作。
拆下干燥器减压阀、采样管道、采样一次门并进行了清理，在疏通采样一次门前管道时发现管路堵塞严重，于时告知魏彦玲回班组拿专用工具。
潘永刚走后值班员魏彦玲在现场找了一个扫帚枝捅了捅采样管，由于枝条太软当时没有捅通，大约过了10秒钟，突然“砰”的一声火苗从采样管冒出，此时潘永刚正巧回到采样间，随即拿起灭火器把火扑灭，但间隔时间不长又冒出火苗，往复三次，一次比一次小，过程大约持续4分钟。
二、原因分析：次日13时30分，生产技术部、安全监察部、发电部化学专业人员共同到氢站，采取安全措施后在#2氢干燥器系统进行了试验：停止#2电解制氢装置，关闭干燥器进口阀#1阀、排空阀，稍开#3阀，用氢气储罐入口母管（氢压1.7MPa）对干燥器顶压至压力0.5MPa，然后关闭#3阀，打开排空阀，等干燥器压力降至0MPa后打开采样阀，发现管道（着火处）有氢气漏出；关闭采样阀，5分钟后，再次打开采样阀，又有氢气漏出。
判断：①、干燥器阀门存在微漏现象，造成系统存有氢气；②、系统机械式压力表灵敏度差，在压力较低的情况下不能显示正确显示系统压力。
1、发电部值班员没有严格执行《电业安全工作规程》（热力和机械部分）有关“储氢设备（包括管道系统）和发电机氢冷系统进行检修前，必须将检修部分与相连部分隔断，加装严密堵板，并将氢气按规程规定置换为空气”的规定，只对干燥器采取了隔离排空降压措施，没有置换出其内部残存的氢气，致使消缺过程中氢气喷出，引发火情，是本次事件的主要原因。
2、干燥器内部吸附材料分子筛破碎，其粉末（主要成分硅铝酸盐，易燃）堵塞在采样母管变径位置。
年底安全：2015年中国十大安全消防事件一、2015年1月1日上海外滩踩踏事件2014年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。
（虽然发生在2014年，但是本公众号定性为2015年第一件值得回忆的安全事件，本年度最大的踩踏事件发生在2015年9月的沙特朝觐的踩踏事件，死亡人数超过1400人。
）事故视频以及调查报告见附件。
二、2015年1月2日哈尔滨仓库大火事件2015年1月2日13时14分，位于黑龙江省哈尔滨市道外区太古头道街的北方南勋陶瓷大市场的三层仓库起火，过火面积1.1万平方米。
发生火灾的仓库位于一栋总层高11层的居民楼，其中1—3层为仓库，4—11层为居民楼。
火灾扑救过程中，起火建筑多次坍塌，坍塌面积3000平方米，造成5名消防员遇难、14人受伤。
事故视频以及调查报告见附件。
三、2015年4月6日福建漳州PX爆炸案2015年4月6日18时55分左右在福建漳州古雷腾龙芳烃PX项目发生了一场安全生产责任爆炸事故。
据现场120急救人员表示，有2人重伤被送往漳浦县医院救治，12人伤势较轻，也已送医救治。
而根据漳州消防发布的消息，前方无发现人员死亡，个别人员被爆炸玻璃碎片划伤。
救援工作共出动福建省消防总队及九地市的支队、广东省消防、江西省消防车辆322台，消防官兵1417名。
现场有公安干警350名、边防官兵105名现场执勤，防化部队、海防官兵、民兵预备役共300多名现场待命。
2015年4月22日安监总局新闻发言人黄毅在国务院新闻办公室举行的新闻发布会上说，漳州古雷PX事故是由于二甲苯装置在运行过程当中输料管焊口由于焊接不实而导致断裂，泄露出来的物料被吸入到炉膛，因高温导致燃爆。
设施安装过程中就存在重大隐患。
事故视频以及调查报告见附件。
四、2015年5月25日河南康乐园老人公寓火灾2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。
1、2机2A送风机掉闸事件（2015.12.4）一、事件经过2015年12月4日14时，接发电部专工高立涛通知，将没有试验过的油站加热器试验一下。
一值一单元副值长付素明安排值班员王景凉利用巡回检查的时间试验锅炉油站加热器。
14时57分，巡检值班员王景凉到2A送风机润滑油站将2A送风机电机油站油箱加热器方式把手由自动切到了手动，此时2A送风机电机油站失电，B油泵掉闸，A油泵联启不成功，低油压保护动作，2A送风机掉闸，紧急降半侧负荷处理。
15时05分，电气值班员检查2A送风机电机油站电源有一相保险熔断，更换保险，同时将油站加热器电源开关拉开，恢复油站送电，开启油泵运行正常。
二、原因分析1、#2机2A送风机油站加热器电源接线绝缘低是本次事件发生的主要原因。
三、暴露问题1、油站加热器试验及试验记录不规范。
四、防范措施1、吸、送、一次风机油站加热器电源在冬季投运前，必须测绝缘良好后投运试验正常。
炉专业应制定相应试验投运记录，每年12月份前完成。
2、建议电检将加热器电源与主油泵电源分开。
2、#5炉5B侧吸、送风机半侧停运后A侧脱硝跳闸（2015.12.13）一、事件经过2015年12月12日19时40分，#5炉5B吸风机润滑油站#1润滑油泵掉闸，备用泵联启正常。
炉检、电检检查后判断油泵掉闸为过流引起，炉检要求停吸风机处理。
13日2时30分，运行四值三单元降#5机负荷至300MW，停运5B侧吸送风机，炉检开始工作。
3时43分，5A侧脱硝入口烟温逐渐下降至有两点低于295℃，延时20分钟后，4时03分脱硝入口温度低保护动作，5A侧脱硝系统切除。
至5时12分5B侧吸、送风机开启前，脱硝总出口一直超标。
2015年12月24日10时36分，#5炉5B送风机因动叶液压缸故障，半侧停运，炉检消缺。
5B侧吸、送风机停运后，5A侧脱硝入口烟温逐渐下降，14时45分，入口烟温下降至295℃，因保护退出，脱硝系统未跳闸。
二、原因分析1、5B半侧吸、送风机停运后，机组负荷低，A侧脱硝入口烟温持续下降。
2015重大安全生产事故案例1、二零一五年重大安全生产事故1、天津古塘大爆炸；2、陕西山阳山体滑坡重大事故；3、长江客轮沉没；4、福建PX项目再次发生爆炸；5、成都在建隧道瓦斯爆炸事故；6、广东义乌小商品城失火事件；新闻来源：博安网-安全生产云服务2、2015年7月份至今,国内发生了几次大的安全生产事故,有哪些?3、近年国内发生的重大生产安全事故有哪些近年国内发生的重大生产安全事故有哪些1、天津港爆炸。
2、昆山中荣金属制品有限公司粉尘爆炸。
3、吉林宝源丰公司特大火灾。
4、近年国内发生的重大生产安全事故有哪些?山西代表彭建勋：“安全生产百目前迫切需要解决的是责任度制不落实，工作不到位问题。
”“有一次我半夜问12点抽查了一个调度室，发现仪答器上显示的瓦斯含量的数字很清楚，但员工趴在桌上睡着了。
”“再先进内的设备如果岗位责任容制没落到实处，等于是摆设。
”5、车间安全生产事故案例一、1、某重型机器厂二金工车间起重工陈某负责为各种加工机床上料。
2005年6月3日10时，陈某指挥吊车准备吊运半成品的机车大轴为一台机床上料。
2、陈某采用铜丝绳单根穿扣捆绑法吊大轴，将铜丝绳熟练地套上后，未仔细将绳扣对准轴中心便指挥起吊。
大轴吊起后陈某为使吊件平衡用手压住轻的一头并跟车行进。
3、当快到要上料的机床时，陈某喊车工李某，因机声嘈杂，李某并未听见。
这时吊轴经过机床尾，机床尾后侧的工具台案挡道。
陈某未及时绕过，扶轴头的手脱离，偏重的大轴突然砸向机床面。
正在给机床导轨注油的李某躲闪不及，左手被砸在床面，造成手背手指多处粉碎性骨折。
事故原因单根绳吊大轴，即使拴位在中心，吊运行进中也会因摇摆而一头偏低，但吊位高便不碍事。
陈某每天多次吊轴，拴绳经常不在中心，便不以为然，麻痹大意。
有时因运料位置较近，便吊住不高，直接用手扶吊件随行。
这次送料本来拴位偏离很多，扶吊件行进中未考虑到这台案阻路，快到位时与车工配合不当，又未及时指挥吊车，造成突然脱手，吊件失重，轴头砸伤人及砸坏设备的事故。
生产安全事故典型案例
1. 天津港爆炸事故：2015年8月12日，发生在天津港的爆炸
事故，造成173人死亡，多人失踪和伤残。
此次事故的原因是存放在天津港危险化学品仓库的钠氰化物、硝化甘油等物质发生爆炸。
2. 江苏南京化学品厂爆炸事故：2019年3月21日，位于江苏
南京的一家化学品厂发生爆炸事故，造成78人死亡，造成大
面积建筑倒塌和周边环境污染。
事故起因是厂区内贮存的硝化甘油和钠氰化物等危险化学品发生爆炸。
3. 山东烟台化工厂爆炸事故：2019年11月28日，山东烟台
一家化工厂发生爆炸事故，造成10人死亡，多人受伤。
事故
发生时，厂区内储存的硝基乙酸乙酯等化学品发生爆炸。
4. 福建漳州PX项目水泥罐泄漏事故：2013年4月6日，漳州
一家PX项目的水泥罐发生泄漏，释放出有毒有害气体，导致
多人中毒和死亡。
事故起因是设备泄漏和工艺装置失效。
5. 河南焦作市食品厂氰化物中毒事故：2018年11月26日，
河南焦作市一家食品厂发生氰化物中毒事故，造成15人死亡
和多人受伤。
事故原因是工人不慎将氰化钠加入使用的锅炉中，导致氰化物泄漏。
1、河南平顶山“5•25”特别重大火灾事故（一）事故简介：2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。
（二）直接原因：1.老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。
2.造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。
2.陕西咸阳“5·15”特别重大道路交通事故事故简介：2015年5月15日下午3时27分，西安相伴商贸有限公司一辆载有46人的大巴车，在陕西淳化境内发生坠崖。
当晚，陕西省淳化县特大交通事故现场透露，目前，事故共造成35人死亡，其中15男20女，含1名司机，另有11人受伤，直接损失2300余万。
直接原因：陕B23938号大客车制动系统技术状况严重不良，行经下陡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下。
3.山东石大科技石化有限公司“7·16”着火爆炸事故事故简介：2015年7月16日7时30分左右，山东省日照市山东石大科技石化有限公司（以下简称石大科技公司）液化石油气球罐区在倒罐作业过程中发生着火爆炸事故，造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、部分球罐以及周边设施和建构筑物不同程度损坏,罐区周边1公里范围内居民房屋门窗被震坏。
直接原因：石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。
