普外科电子病历模板 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】
住 院 病 历
主诉:
发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm ×1cm ×0.5cm 于站立时出现，平卧休息
时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm ×2.5cm ×1cm ，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史: 平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结
核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史: 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情：
月经史: 初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
体格检查
生命征： 体温
36.8 ℃ 脉搏 86
次/分 呼吸 20 次/分 血压 140/101
mmHg 一般状况：
发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清
晰，检查合作。
膜：
淋巴结：头部：
颈部：胸部：
听诊：心率86次/min，心律齐
心音 S1 正常S2正常A2＝P2
S3无S4 无
无额外心音，无奔马律，无开瓣音，
无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血
管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，
未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，
未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震
颤，
未及振水声。未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。
脾脏：脾脏未触及。
肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,
肋腰点(－）。
膀胱：
叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，
肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，
移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
生殖器：未查
未查
直肠肛
门：
脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。
其他：无。
专科检查
站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查
B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
最后诊断: 诊断：
左侧腹股沟嵌顿性疝
医师签名：医师签名: X XX
日期：主治医师签名: X XX
病程记录
(一) 病例特点：
1、老年女性，慢性病程，急性发作。
2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。1 1小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往有“风湿”病史10余年。
3、入院体检:体温：36.8 ℃?脉搏:86次/分呼吸: 20 次/分血压: 140/101mmHg。
4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
5、辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
(二)诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝
诊断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ℃，脉搏:86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
二、鉴别诊断：
1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。
（三）诊疗计划：
1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查；
2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。
XXX
医师签名：
手签：XXX
