入院记录
姓名：辛凤武
性别：男性出生地：北京市
年龄：40岁入院时间：2009年3月31日10：40AM
民族：汉族病史采集时间：2009年3月31日11：00AM
婚况：已婚病史陈述者：患者本人
职业：职员发病节气：春分
主诉：转移性右下腹痛26小时。
现病史：患者3天前无明显诱因出现恶心、呕吐，26小时前出现全腹部痛，呈持续性钝痛，伴有轻微腹胀，无明显发热寒战，大便2次，成形。于昨日中午在友谊医院门诊就诊，查血常规WBC 9.19×109/L，NEUT 59.4%12；急诊生化未见明显异常；腹部平片腹部可见少许肠积气，肠管略有扩张，可见气液平。初步诊断为阑尾炎，建议手术。19小时前腹痛逐渐转移至右下腹，无发热，恶心、呕吐一次，于昨日下午6点就诊于我院急诊，查血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。考虑急性阑尾炎，予以抗感染治疗，具体用药不详，今晨患者疼痛稍有缓解，为求手术治疗，由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：患者神清，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌紧张，无发热，无恶心、呕吐，小便正常，大便未行。
既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病、胃病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤手术史、输血史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
个人史：生于北京，久居北京，否认疫区接触及居留史，吸烟史20余年，平均20支/天；饮酒史8余年，平均啤酒2－3瓶/天。
婚育史：已婚，家人及子女体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：35.5℃P：88次/分R：22次/分BP：130/90mmHg
发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅适中无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，巩膜无黄染，结膜无苍白、充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物。唇无紫绀，伸舌居中，舌质红，舌苔薄白，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常对称，双肺叩诊清音，
听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无膨隆，心尖搏动最强点位于左锁骨中线第五肋间，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况详见专科查体。脊柱及四肢正常无畸形，关节活动自如，双下肢无浮肿，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（＋）、反跳痛（+），未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2－3次/分。结肠充气实验（－），腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－）。
辅助检查：（2009年3月30日东方医院）血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。
初步诊断：
急性阑尾炎
住院医师：
主治医师：
首次病程记录
2009-3-31 2PM
患者辛凤武，男性，40岁，主因“转移性右下腹痛26小时”于2009年3月31日10：40AM 由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。
一、病例特点：
1．患者为中年男性，急性起病。
2．患者3天前无明显诱因出现恶心、呕吐，26小时前出现全腹部痛，呈持续性钝痛，伴有轻微腹胀，无明显发热寒战，大便2次，成形。于昨日中午在友谊医院门诊就诊，查血常规WBC 9.19×109/L，NEUT 59.4%12；急诊生化未见明显异常；腹部平片腹部可见少许肠积气，肠管略有扩张，可见气液平。初步诊断为阑尾炎，建议手术。19小时前腹痛逐渐转移至右下腹，无发热，恶心、呕吐一次，于昨日下午6点就诊于我院急诊，查血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。考虑急性阑尾炎，予以抗感染治疗，具体用药不详，今晨患者疼痛稍有缓解，为求手术治疗，由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：患者神清，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌紧张，无发热，无恶心、呕吐，小便正常，大便未行。
3．既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病、胃病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤手术史、输血史。
4．体格检查：体温35.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/90mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅适中无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，巩膜无黄染，结膜无苍白、充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物。唇无紫绀，伸舌居中，舌质红，舌苔薄白，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无膨隆，心尖搏动最强点位于左锁骨中线第五肋间，心界不大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况详见专科查体。脊柱及四肢正常无畸形，关节活动自如，双下肢无浮肿，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（＋）、反跳痛（+），未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2－3次/分。结肠充气实验（－），腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－）。
二、西医诊断依据：
1．患者为中年男性，急性起病。
2．转移性右下腹痛26小时。
3.体检：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点及脐周压痛（＋），反跳痛（+），未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约2－3次/分。结肠充气实验（－），腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－）。
4.辅助检查：（2009年3月30日东方医院）血常规WBC 10.04×109/L，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。
三、西医鉴别诊断：
1、急性胃肠炎：一般有不洁饮食史，伴有腹泻，腹痛，可有恶心、呕吐，发热，但此患者无明显不洁饮食史，无腹泻，可不考虑此诊断，可复查血、便常规以助诊。
2、右侧泌尿系结石：疼痛多位于右下腹或右外侧下腹，考虑此诊断，但结石常有反复发作病史，多呈阵发性绞痛，程度剧烈，可向阴部或大腿根部放射，尿检可见大量红细胞，腹平片或B超可有阳性结石发现，此诊断可能性不大，可复查尿常规、泌尿系B超，必要时行泌尿系统造影检查以助诊。
四、初步诊断：
急性阑尾炎
五、诊疗计划：
1.完善各项入院检查
2.给予抗炎、补液等治疗
3.即刻行阑尾切除术
住院医师：
主治医师：
病程记录
2009-3-31 1：00PM 术前小结
患者辛凤武，男性，40岁，主因“转移性右下腹痛26小时”于2009年3月31日10：40AM 由急诊以“急性阑尾炎”收入我科。患者为中年男性；转移性右下腹痛26小时。体检：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点及脐周压痛（＋），反跳痛（＋）、未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动
