农药经营许可证申请表(电子版)

农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：___________________（公章）_联系人：_ _联系：申请日期：年月日一、申请人基本情况受理编号：《药品经营许可证》（零售）申请表(范本)企业名称： xxxxx 药店申办者（签章）：徐 xx 地址： xx市（县） xx 路xx 号企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：徐xx 申请日期： 2021年 11 月 15 日福建省食品药品监督管理局制填表说明1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。

2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。

3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。

4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。

（4）药品经营质量管理制度；（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。

5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

表一拟开办企业基本情况表二企业自查评定附件5：零售药店全体人员情况表注：填报本表时，请将学历证明、执业资格（执业药师、从业药师）或技术职称证书的复印件附后。

危险化学品经营许可证（甲种证）换证申请表申请单位经办人填表日期发证机关：申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5份和电子版1份）：1、《危险化学品经营许可证申请表》；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名祥细表；9、法律法规规定的其他材料。

农药经营许可证申请材料申请范围：农药申请人：联系人：**联系电话：***电子邮箱：****申请日期：2018年**月**日申请材料目录（注意页码）1.农药经营许可证申请表.................................................................... ？2. 申请资料真实性、合法性声明......................................................... ？3. 企业营业执照复印件........................................................................？4. 负责人身份证明复印件....................................................................？5.经营人员一览表及培训证明复印件.................................................？5.1经营人员一览表..............................................................................？5.2 经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）.................？5.3 经营人员合同（法人和经营人员不一致的需提供）..................？5.4经营人员两年以上农药、植保、农药工作经历证明..................？6.1营业场所和仓储场所地址、面积说明...........................................？6.2营业场所和仓储场所平面图及照片（限制使用农药专柜）...？6.3营业场所和仓储场所租赁合同或房产证复印件...........................？计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片................................................................................？8.农药经营管理制度和岗位操作规程目录、文本及照片.............？农药经营许可证申请表（农药）（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：营业执照上的名称（公章）联系人：*联系电话：*申请日期：年月日一、申请人基本情况二、申请农药经营范围三、分支机构四、提交材料清单2.申报材料真实性、合法性声明我单位严格遵守国家相关规定，所提交申报材料及附件中的所有资料真实可靠、来源合法、未侵犯他人权益，提交的电子文件与打印文件内容完全一致，如有不实之处，本公司承担由此导致的一切法律责任。

儋州市农药零售经营许可证申请表农药经申字[ ]第号农药零售经营管理制度为贯彻执行《中华人民共和国农产品质量安全法》、《中华人民共和国农药管理条例》、《海南经济特区农药管理若干规定》等有关法律法规,加强农药零售经营管理，保障农产品质量安全及人畜安全和保护生态环境安全，依法、有序、规范地开展农药零售经营，特制定本制度：一、本店从业人员保证经过有关主管部门培训，掌握一定的业务知识，经考核合格才能上岗。

二、严把进货渠道关，不购进无“三证”农药产品，从源头上杜绝假冒伪劣、不合格农药产品进入市场。

杜绝坑农害农事故发生，维护农民的利益。

三、建立农药购销电子台账记录制度，掌握每一批次农药产品的进销对象，为责任追究保留凭证。

四、守法规范零售经营农药，不擅自向农民推荐在超登记作物及防治对象上超范围使用农药。

五、严禁易燃、易爆、危险化学品与农药同库混置。

六、营业场所（仓储）配备消防器具（自来水、灭火器、沙子、铁铲等），并设有防火宣传、警示标牌。

七、保持营业场所（仓储）清洁明净，通气透气。

农药产品分类别、品种，分层堆放整齐，并留有人行活动、消防通道，确保消防通道的畅通。

八、从业人员应定期检查消防设施，确保消防器具处于良好状态。

九、从业人员在上岗时要戴口罩、手套等防护用品营业，不准在营业时抽烟。

十、从业人员在仓库不能连续工作2个小时以上，避免中毒事故发生。

十一、不准在营业场所（仓储）内饮食居住，使用电炉取暖。

不准乱拉、乱接电线，避免火灾发生。

十二、对过期报废、包装破损、存在质量问题的农药产品，分类别、品种另行堆放并设有明显标识，并按相关法律法规的有关规定处理。

订立单位（店）：法人（负责人）签名盖章：2019年月日农药零售经营责任追溯制度为切实加强农药零售经营管理，保证农药质量，保障农产品质量安全和人畜安全，本店通过建立农药购销电子台账等有效措施，强化农药源头管理，完善农药零售经营责任追溯制度，进一步提高农药质量，维护农民权益，制定本制度：一、加大日常管理力度，严格执行农药零售经营管理制度。

四川省农药经营许可证申请表首次申请□重新申请□许可证编号：说明：设立分支机构的农药经营者，需同时填报《四川省农药经营分支机构登记表》。

经营人员较多时可另附表。

四川省农药经营分支机构登记表说明：每个分支机构填写一张《四川省农药经营分支机构登记表》。

经营人员较多时可另附表。

申请材料真实性、合法性声明本公司郑重承诺：在此次农药经营许可证核发申请中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

特此声明！单位（盖章）或个人：（签字盖指印）法定代表人（负责人）：（签字）年月日农药包装废弃物回收处理承诺书根据《农药管理条例》第四十六条、第五十八条和《农药经营许可管理办法》第七条第五项的相关规定，贯彻执行安州区农业面源污染防治工作要求，本单位郑重做出如下承诺：1．不得经营国家明令禁止销售和使用的农药，不得销售高毒残留、假冒伪劣农药。

2．不得向农药使用者超范围、超销量、超次数推荐使用农药。

3．按要求设置农药回收装置，负责回收农药使用者交回的农药包装废弃物，回收率达到环保要求。

4．积极向农药使用者宣传科学用药，农药包装废弃物统一回收处理等相关知识。

本单位取得农药经营许可证后，将严格遵守执行《农药管理条例》并承诺：若违反以上条例，自愿接受发证机关依法注销农药经营许可证处罚。

承诺单位（负责人）：年月日劳动合同甲方（用人单位）：绵阳市*******农资经营部住所：法定代表人（或负责人）：乙方（劳动者）：住址：身份证号码：联系电话：除农药以外，无其他农业投入品。

房产权属证明兹有****（身份证号：*********）在********自建房屋**间，面积*****平方米，此建筑是合法建筑，房屋产权证正在办理之中。

特此证明*******村民委员会2018年6月24日农药废弃物回收登记簿回收单位：绵阳市********农资经营部日期： 2018 年 1 月至年月。

农药经营许可证申请表正式版农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：___________________（公章）_联系人：_ _联系：申请日期：年月日一、申请人基本情况危险化学品经营许可证（甲种证）换证申请表申请单位经办人填表日期发证机关：申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5份和电子版1份）：1、《危险化学品经营许可证申请表》；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名祥细表；9、法律法规规定的其他材料。

危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。

二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份）。

同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。

四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。

五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。

六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。

七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。

申请经营危险化学品品名县（市、区）安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定□2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格□3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定□4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书□5、企业业务人员经过市（州）难专业培训并取得合格证书□6、有健全的安全管理制度□7、剧毒化学品事故应急救援预案□8、有危险化学品事故应急救援预案□9、法律、法规规定的其他材料□二、经营单位是否提交下列材料：1、《危险化学品经营许可证申请表》□2、企业法定代表人身份证复印件□3、安全评价单位出具的安全评价报告□4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件□5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件□6、经营易制毒化学品的批准文件复印件□7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件□8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案□10、安全管理制度□11、危险化学品事故应急救援预案□12、经销品名详表□初审人员签名：初审股（科）负责人签名：三、现场核查情况：1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定□2、零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定□3、加油站、加气站的设计是否符合GB50156－2002的规定□4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）□5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致□现场核查人员签名：四、县（市、区）安监部门初审意见：同意申请甲种经营许可证□单位盖章年月日初审人员签名：初审股（科）负责人签名：单位主管领导签名：印刷经营许可证申请表企业名称（盖章）本人在申请表格中所填项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿负一切法律责任。

附件1农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：（公章）联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、申请人基本情况三、分支机构附件2农药经营许可证变更申请表（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）农药经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、申请人基本情况四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）附件3农药经营许可证延续申请表农药经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、基本情况附件4农药经营许可证补发申请表农药经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、基本情况附件5农药经营许可实地核查告知书XXX（经营者）：根据《农药管理条例》、《农药经营许可管理办法》和《上海市农药经营许可审查细则》的规定，XXXX（经营者）向市（区）农业委员会提出了农药经营许可申请，市（区）农业委员会按照计划安排，现委派同志于年月日对你单位经营条件进行实地核查，望积极配合核查工作。

如果评审组存在显失公正或不符合有关规定和要求的行为，请向市（区）级农业委员会举报。

举报电话：举报邮箱：上海市农业委员会年月日附件6上海市农药经营许可审查表（材料审查实地核查）12131415四、可追溯管理情况*1617检查人员：检查日期：年月日18附件7农药经营许可核查意见反馈表附件8农药经营许可审查报告样式申请人：申请人经营场所地址：是否首次申请：申请经营范围：材料审查（实地核查）日期：核查组意见：农药经营许可查检查组共人（组长：×××、组员：×××），按照《上海市农药经营许可审查细则》要求，于××××年××月××日对×××经营单位进行了农药经营许可材料审查（实地核查）。