单病种管理实施办法

题目单病种管理实施办法制定日期 2018.09

修订日期 2018.09A 制定部门质量管理办公室页数 1/3

1.目的：为了加强单病种质量管理工作，持续改进和提高医疗服务水平，保障医疗质量和安全，现根据卫健委有关文件要求，结合医院实际，特制定本制度。

2.范围：全院。

3.定义：单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价；通过单病种质量管理，对疾病诊疗过程及终末质量进行控制，持续改进和提高诊疗技术水平，评价和规范医师诊疗行为。

4.权责：

4.1医院医疗质量与安全管理委员会：

4.1.1研究制订医院单病种质量管理相关制度；

4.1.2根据卫健委下发的单病种质量管理控制指标组织实施；

4.1.3督导、检查各科室单病种质量管理工作开展情况；

4.1.4对单病种质量管理实施效果进行评估、分析。

4.2 质管办：负责院级单病种质量管理工作的具体实施工作，内容同医院医疗质量与安全管理委员会。

4.3科室单病种质量管理实施小组：

4.3.1负责单病种质量控制方案的实施；

4.3.2负责上报单病种质量控制信息；

4.3.3提出单病种质量控制实施过程中发现的问题；

4.3.4负责对发现的问题进行讨论，提出改善措施，持续改进单病种医疗质量；

4.3.5对本科室单病种质量控制效果进行评价和分析。

4.4单病种个案管理员：负责科室单病种的上报以及病种质量指标的收集。

5.作业内容：

5.1组织管理

5.1.1单病种质量管理工作实施院科两级管理。

5.1.2医院医疗质量与安全管理委员会全面负责单病种质量管理工作。

5.1.3质管办负责单病种质量管理工作的具体实施过程，履行以下职责：

（1）拟定单病种质量管理工作实施的方案和相关制度；

（2）协调单病种管理工作实施过程中遇到的问题；

（3）督导、检查各科室单病种质量管理工作开展情况；

（4）定时对单病种质量管理实施效果进行评估、分析。

5.1.4科室成立单病种质量管理实施小组，负责单病种管理工作的具体实施工作，职责见4.3条款。

5.1.5科室单病种质量管理实施小组设立个案管理员，履行以下职责：

（1）负责实施小组与质管办的日常联络；

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（2）负责日常单病种上报、统计工作；

（3）负责统计单病种质量指标完成情况；

（4）对单病种质量指标进行分析、整理，结果向实施小组汇报。

5.2.单病种选择：

5.2.1以卫健委要求的分批下发的12个病种为首选病种，必须实施上报。

5.2.2有条件科室可以选择常见病、多发病作为本院的单病种，并选择相应的质量控制指标。

5.3.单病种质量控制指标

5.3.1以卫健委要求的单病种质量控制指标作为医院单病种质量控制指标，具体单病种质量控制指标详见医院相关文件。

5.3.2 医院单病种质量控制目标为：单病种核心质量控制指标达到省内三乙医院较好水平，部分有疾病抢救中心的特殊病种达到行政部门要求（如胸痛中心、卒中中心）。

5.4.实施流程

5.4.1所有单病种都应该维护临床路径，科室单病种质量管理实施小组应对路径内容进行审核。

5.4.2患者出院后及时在院内单病种系统上报，由单病种个案管理员负责，也可以由经管医生进行上报。

5.4.3个案管理员每月对单病种上报工作及质量控制指标进行统计。

5.4.4 科室单病种质量管理实施小组每季度对单病种实施情况进行总结分析，提出整改措施。

5.4.5质管办每月对上报工作进行公示，每季度统计质量控制指标，并向医院医疗质量与安全管理委员会汇报，提出改进建议。

5.4.6医院医疗质量与安全管理委员会根据实施情况及时向临床科室下达整改建议。

5.5评价考核

5.5.1每年两次的院长查房对科室单病种上报工作进行考核。

5.5.2科室以卫健委发布的单病种质量控制指标作为评价标准，以“达标率”作为衡量标准，具体指控要求详见医院相关文件。

5.6.工作要求：提高认识，加强领导。实施单病种质量管理是公立医院改革的重要内容之一，是接下来按病种付费政策实施的核心内容，各科室需要重视，抓好科室单病种环节质控，以点带面，促进医院提高医疗质量。

6.流程图：无

7.表单：无

8.相关文件：

8.1卫办医政函[2009]425号卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知

8.2卫办医政函[2009]757号卫生部《关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》

8.3卫办医政函[2010]909号卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知

8.4卫办医政函[2012]376号卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知

题目单病种管理实施办法页数 3/3 获经批准：日期：