产科超声检查知情同意书
孕妇姓名：年龄: 孕周: 末次月经：
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目的意义: 根据 2002 年国家出生缺陷检测中心监测我国每年有约 100 万缺陷儿出生 ,
主要表现为唇裂、多指 ( 趾〉、先天性心脏病、神经管缺陷、先天性脑积水、肢体短缩等
先天性畸形。通过运用胎儿超声检查 (妊娠全过程〉、母血清生化检查 ( 孕 9-20 周〉、
染色体核型分析及基因诊断等产前诊断技术，对生育人群进行产前筛查，可以有效预防、降
低出生缺陷的发生，减轻社会和家庭的负担。
产科超声诊断是严前诊断的重要措施之一 , 但存在-定的局限性：
1. 超声检查是一种安全、实用有效、无创的诊断方法。能发现胎儿明显的大体畸形 , 如
无脑儿、单腔心、致死性软骨发育不全，还可发现羊水量及胎盘某些异常。超声检查
可动态观察胚胎至胎儿在宫内发育的情况。
2. 超声检查是一种间接的检查方法，受仪器精密度、切面角度、胎龄、胎位、胎儿姿势、
脊柱肋骨、羊水量及孕妇本身等多种因素影响，所以超声检查诊断符合率不可能达到
100%, 可能出现假阴性和假阳性。
3. 大部分染色体病、单基因病和多基因病在胎儿时期 , 经超声检查无法发现异常。
经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑愿意
接受该项检查。
谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时
孕妇: (签名)身份证号码: 家属: (签名)身份证号码:
与孕妇关系: 时间: 年月日时
经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑不愿
意接受该项检查 , 对不愿意接受该检查可能引起的-切后果由本人自行负责。
谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时
孕妇: (签名) 身份证号码: 家属: (签名) 身份证号码: 与孕妇关系: 时间: 年月日时
MOM值参考值
PAPPA mIU/L MOM值范围: 0.42-2.5
Free-hCG β ng/ml MOM值范围: 0.25-2.5
21三体风险＜1/270 低风险,≧1/270高风险特别提醒:
说明: 母血清产前筛查技术国际公认筛查效率:结合早孕和中孕两次筛查,唐氏综合征的预期检出率为90%,如果只做单次筛查,筛查效率则为60%-70%;中孕单次筛查开放性神经管畸形的预期检出率为90%.
筛查结果高风险或单项指标异常的需要进一步检查以明确诊断;低风险报告只表明胎儿发生该种先天缺陷的机会很低,并不能完全排队这种缺陷或其它缺陷的可能.有关产前诊断项目不暇接和局限性,请咨询相关医师.
送检日期: 报告日期: 检验者: 审核者:
