2011年第三季度病案质量管理分析报告

巴中市巴州康达医院
医疗安全分析报告
为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院根据“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的要求，严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下，半年来，我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题：
一．仍有投诉服务态度欠佳的情况
二．大型设备阳性率不是太高
三．上级医生查房记录不详
四．抗生素使用不合理
五．入院沟通记录有待进一步落实
整改措施：
1．医院特地安排医务科进行病历书写质量管理.不定时地检查.及时发现问题及进改正
2.医院定于每周五下午进行业务学习,提高全院职工的业务水平
3面对恶劣的医疗环境,号召全院职工对安全医疗一定要有所警示!进一步增强自我保护意识,努力做到“三个尊重”:(尊重病人的人格,尊重自己的人格权),“五个会”(会说话,会写,会
请,会选,会选择).
4,加强环节管理,尤其是对易发科室,易发人群,易发时间,易发环节,易发诱因的管理,确保我院的医疗安全.
5．全院职工人人熟记熟背13项核心制度。

不定时地抽考，
医疗质量管理委员会
2013年7月8日。

第三季度病案首页质量持续改进总结分析本季度检查病历首页3051份，甲级病案率96.8%，病案首页填写完整率85.2%，病案首页项目完整率99.7%，主要疾病诊断正确率99.3%，其他疾病诊断正确率98.9%，主要疾病编码正确率98.4%，其他疾病编码正确率99.8%，主要手术操作正确率99.7%。

其他手术操作正确率99.8%。

身份证填写完整率86.9%。

主要存在问题如下：1、基本信息：身份证、联系人关系、姓名空，联系人关系填错问题突出。

住院天数、出生日期空2、住院过程：住院医师、科主任、质控护士、入院病情空3、手术相关记录；手术分级、手术切口愈合等级错，手术日期错。

4、诊断信息：：主要诊断选择错误，主要诊断填写不规范。

编码错误。

其他诊断填写不规范，笼统如车祸，未标明车辆类型，疾病分级、疾病类型如腰椎病，疾病的急慢性。

中毒外因未填，漏填门诊诊断、检查报告诊断，手术操作名称未填或填错。

5、其他：过敏药物未体现首页。

缺陷原因分析：1、信息系统不完善：校验能力不足，数据关联不足，自动提取功能不足，出现漏填，逻辑错误仍能打印。

2、管理制度：职能部门重视程度不够，监管不力，核心制度落实不到位。

3、临床医师：责任心不强，人力不足，填写不认真，质控医师未认真质控。

4、编码人员：临床医学知识不足，人力不足，未有足够时间通读病案，依赖编码字典库，出现漏编码、错编码。

整改措施：1、建立健全质控体系，改善制度流程，加强质控，保证病案首页数据填写可靠性。

2、加强系统培训考核，让临床医师掌握病历书写规范，疾病诊断选择原则，加强责任心，认真填写病案。

3、落实核心制度，执行到位。

4、编码员提高综合素质，认真通读病案，减少编码错误率。

2018年10月10日。

2011年第三季度护理质量检查情况通报2011年第三季度护理质量检查情况通报为了加强护理质量管理，确保医疗护理安全，使护理质量持续改进。

护理部不断深入科室，对临床各护理单元的病区管理、基础护理、特一级护理、消毒隔离、急救药物管理、整体护理模式病房、护理人员岗位职责执行情况，仪表仪容及运行病历等进行了全面检查，同时发放住院患者满意度调查表，广泛征求住院患者对医院护理工作的意见和建议，并对全体护理人员进行了三基考核。

现将2013年第三季度质量检查中存在的问题通报如下：存在问题：一、共性问题：1、护理人员主动沟通意识淡薄，健康教育做不到位。

2、病员多、忙于应付日常工作、自觉学习性差，三基知识不扎实二、个性问题。

1、外科①护士站不整洁，物品摆放较乱，个别护理人员仪容仪表不规范。

②责任护士未做到主动与病人或家属沟通交流。

2、内二科①仪表仪容不规范。

②责任护士对病人病情掌握不全。

3、妇产科①仪表仪容不规范。

②岗位职责掌握不全，核心制度落实不到位。

4、内一科①心电监护联线脱落、未及时连接。

②仪表仪容不规范，主要表现在个别工作人员未穿工作裤。

5、手麻科岗位职责不明确，交接班制度落实不到位。

（二）科室管理不够规范，环节质量有缺陷，表现为：内科：1、急救室物品摆放凌乱。

2、治疗室卫生不整洁，抗生素未做到现配现用，无菌区与污染区区分不明显。

3、责任护士对病人的病情掌握不够。

4、危重病人基础护理不到位。

如：Ⅰ级护理病人未做口腔护理、心电监护病人导联线已脱落，未及时发现，。

外科1、急救柜交班本护士长有漏签名。

2、20床病人19/9日12:30临时医嘱未签字。

3、17床高热病人物理降温、护理单未记录。

妇产科1、杨敏未佩戴胸牌。

2、病房内物品摆放多，陪人、探视人多，空气不好。

3、宣教不到位16床病人不知道责任护士、主管医生。

4、急救柜交班本护士长有漏签名。

儿科1、责任护士对病人问题不能全面掌握。

2、宣教不到位，病房陪人，探视人员多。

病案质量工作总结
病案质量工作是医院管理工作中非常重要的一环，它关乎到患者的权益和医院的声誉。

通过对病案质量工作的总结，我们可以更好地发现问题，改进工作，提高医疗质量。

首先，病案质量工作需要全员参与。

医院的每个部门和每位医护人员都应该重视病案质量工作，认真对待每一份病案资料，确保准确、完整、规范。

只有全员参与，才能够确保病案质量工作的全面性和全局性。

其次，病案质量工作需要规范流程和严格管理。

医院应该建立完善的病案管理制度，明确各项工作的责任和流程，确保每一份病案资料都能够得到规范的管理和处理。

同时，医院也需要加强对病案质量工作的监督和检查，及时发现问题并进行整改。

另外，病案质量工作需要不断改进和提高。

医院应该定期开展病案质量工作的培训和交流活动，提高医护人员的专业水平和意识，使他们能够更好地处理病案资料。

同时，医院也应该引入先进的信息化技术，提高病案管理的效率和准确性。

总的来说，病案质量工作是医院管理工作中不可或缺的一部分，只有加强病案质量工作，才能够提高医院的整体医疗质量，保障患者的权益和安全。

希望通过对病案质量工作的总结，我们能够更好地改进工作，提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。

一、病历存在的共性问题：
（一）归档病历：
1、首页中有空项、错项，漏签名。

2、出院记录中住院情况及出院医嘱过简。

3、入院录中现病史内容过简，对阴性鉴别症状或体征描述较少。

4、首程中病例特点繁琐，诊疗计划过简。

5、病程记录复制现象较明显，三级查房不符合要求。

（二）运行病历：
1、入院录中职业未修改，地址不详细，签字不全面；
2、各种检查单粘贴不及时，病历排序错误。

3、各种告知书空项较多。

4、首程中病例特点繁琐，诊疗计划过简。

5、病程记录复制现象较明显，三级查房不符合要求。

二、抗菌药物合理应用存在的共性问题：
1、内科系统多数存在治疗前无送检标本。

2、外科系统各类切口术后预防用药超时限。

3、加用、调整、停用抗生素未在病程中分析记录。

4、预防用药无指征，用药疗程长，联合用药无指征，用药档次较高。

三、核心制度督查存在的共性问题：
1、危重病人登记本中空项、错项。

2、交接班记录本漏签名、日期不全或错误，多数外科交班内容简单。

3、会诊转诊登记本有漏登记情况并且有空项。

4、部分记录本未按要求记录。

1。

第1篇一、前言随着医疗行业的不断发展，病案管理作为医疗质量控制和医院管理的重要组成部分，其重要性日益凸显。

为了提高病案管理水平，确保医疗质量，本季度我们对病案管理工作进行了全面梳理和总结，现将具体情况汇报如下。

二、工作回顾1. 病案收集与整理（1）加强病案收集工作。

本季度，我们严格执行病案收集制度，确保所有病案在规定时间内收集齐全，杜绝了病案丢失现象。

（2）规范病案整理流程。

对病案进行分类、编号、装订，确保病案整理规范、有序。

2. 病案质量监控（1）加强病案质量审核。

对病案进行逐页审核，确保病案内容完整、准确，符合相关规范。

（2）开展病案质量分析。

对病案质量进行分析，找出存在的问题，并提出改进措施。

3. 病案信息化建设（1）推进病案电子化。

积极与信息部门合作，推动病案电子化进程，提高病案管理效率。

（2）加强病案信息共享。

与临床、科研等部门建立信息共享机制，实现病案信息资源的最大化利用。

4. 病案归档与保管（1）加强病案归档工作。

严格按照病案归档规定，对病案进行分类、归档，确保病案归档及时、准确。

（2）加强病案保管工作。

做好病案库房管理，确保病案安全、完好。

5. 病案利用与查询（1）提高病案利用率。

加强与临床、科研等部门的沟通，提高病案利用率。

（2）优化病案查询服务。

简化病案查询流程，提高病案查询效率。

三、存在问题1. 部分病案内容填写不规范，影响病案质量。

2. 病案电子化进程缓慢，病案管理效率有待提高。

3. 病案信息化建设与临床、科研等部门沟通不畅，病案信息资源共享程度较低。

4. 部分病案管理人员业务水平有待提高。

四、改进措施1. 加强病案质量培训。

对病案管理人员进行定期培训，提高其业务水平，确保病案质量。

2. 加快病案电子化进程。

加强与信息部门的合作，推进病案电子化建设。

3. 优化病案信息共享机制。

加强与临床、科研等部门的沟通，提高病案信息资源共享程度。

4. 完善病案管理制度。

修订病案管理制度，明确病案管理人员职责，提高病案管理水平。

病案科质量分析报告病案科质量分析报告（1200字）一、引言病案科是医疗机构中病案管理与统计的重要部门，负责病案收集、整理、归档和统计分析等工作。

病案科的质量分析是评估病案工作质量，发现问题并提出改进措施的重要手段。

本报告将对某医院病案科质量进行分析，以供参考，并提出改进建议。

二、质量分析1. 病案收集病案收集是病案科工作的首要任务，准确、及时的病案收集是保证数据质量的重要保障。

通过对病案收集工作进行质量分析，发现以下问题：（1）有部分病案在病案科接收时漏掉，导致缺失病案；（2）在病案收集过程中，存在一些病案信息填写不规范、不完整的情况。

2. 病案整理病案整理是对收集到的病案进行分类、归档和整理的过程。

通过对病案整理工作进行质量分析，发现以下问题：（1）病案整理的准确性不够高，存在一些病案分类错误的情况；（2）一些病案整理工作没有按时完成，导致病案信息不及时更新。

3. 病案归档病案归档是将整理好的病案按规定的存档位置归档的过程。

通过对病案归档工作进行质量分析，发现以下问题：（1）有部分病案未按规定的时间进行归档，导致存档延误；（2）病案归档的位置标识不清，容易造成病案定位困难。

4. 病案统计分析病案统计分析是对收集到的病案进行数据统计和分析的过程。

通过对病案统计分析工作进行质量分析，发现以下问题：（1）统计分析的数据质量不高，存在一些数据填写错误和漏填的情况；（2）统计分析结果的报告编制不规范，内容不够清晰，难以理解。

三、改进建议1. 加强病案收集工作（1）建立定期检查机制，对病案科收集工作进行检查，确保不漏掉病案；（2）加强对病案信息填写的培训和指导，提高病案填写的规范性和完整性。

2. 提升病案整理工作质量（1）加强病案分类知识培训，提高整理准确性；（2）建立工作规范，明确整理工作的时限和要求。

3. 改进病案归档工作（1）制定病案归档工作的具体流程，明确归档时间和位置标识的要求；（2）加强病案归档人员的培训，提高归档准确性和效率。

第三季度护理质量分析第一篇：第三季度护理质量分析第三季度护理质量分析一、优点：1、护理人员安全意识增强，各种资料归档管理到位。

2、危重病人基础护理、晨晚间护理质量提高，腕带、护栏使用到位。

3、危重病人交接班内容逐步完善，专科护理意识增强，特别是管道、皮肤护理规范。

4、病房安全管理意识增强，安全警示标志及时悬挂，并做好宣教。

5、备用药品管理规范化6、毒麻药品管理严格，专人、专锁、专柜。

二、不足：1、毒麻药品交接记录不规范。

2、个别科室绩效工资分配无奖惩细则，搞平均主义。

三、原因分析：1、未统一发放新的毒麻药品交接本。

2、护士长工作力度不够，怕得罪人，也怕麻烦，不愿进行量化考核。

四、整改措施：1、护理部负责设计、发放统一的毒麻药品交接本。

2、召开护士长会议，动员护士长解放思想，加大管理和考核力度，对责任明确的护理差错进行兑现；效益工资发放向工作难度大、付出多的班次倾斜，调动护士的工作积极性。

第二季度护理质量分析一、优点：1、护理人员服务意识增强，积极开展优质服务活动。

2、护理文书书写逐步规范，出院病历检查合格率明显提高。

3、交接班制度落实到位，危重病人交接班内容逐步完善，危重病人晨晚间护理质量提高，腕带、护栏使用到位。

4、病房安全管理意识增强，安全警示标志及时悬挂，并做好宣教。

5、备用药品管理规范化，每月定时检查，摆放整齐，无过期药。

二、不足：1、个别护士字迹潦草，出入量未记到体温单上。

2、个别科室入院宣教、服药指导不到位。

三、原因分析：1、个别护士自律性差，护理记录不够细致。

2、质控人员、护士长管理力度不够，未很好的起到督导作用。

3、部分病人多次住院，护士忽视了宣教工作。

病人服药品种多，告知后记不全面。

四、整改措施：1、对护理文书书写不规范者，面对面反馈，做好整改；屡次出现者列入考核。

2、引导护理人员耐心细致做好各项宣教工作，适时宣教，反复宣教。

第一季度护理质量分析一、优点：1、护理人员安全意识增强，急救物品、车辆、轮椅处于备用状态。

阜平县医院2011年第三季度医疗质量考核总结为了规范医疗行为，保障医疗安全，促进抗生素合理应用，我院医务科于2011年9月26日-9月29日，对临床及辅助科室进行了为期四天的医疗质量综合目标考核检查。

此次检查以“质量万里行考核指标”为标准，采取查看资料及实施记录、现场抽考、现场满意度调查、投诉回顾等相结合的办法进行考核，现将考核结果总结如下：一、问题分析㈠普遍存在的问题1、年轻医务人员“三基三严”掌握不够；2、普遍对法律法规、核心制度不熟悉；3、沟通技巧缺乏，未充分履行知情告知，部分患者对管床医生、诊断、治疗方案等不知晓或知晓不全；4、病历书写不太规范。

5、抗生素应用不太规范。

㈡各科室存在的主要问题：内科：1、缺9月份质控记录。

2、医务人员现场抽考法律法规知识回答不全。

3、技能考核张海霞医生“胸腔穿刺”时，步骤混乱，穿刺针掉落在地4、科内三基培训不太严格。

5、个别医师病历书写不太及时。

外科：1、8月份科室质控记录太简单；2、现场抽考医务人员三基知识回答不完善。

3、抽查3份运行病历，一份病历抗菌素使用不太合理，有越级使用情况（头孢米诺属于特殊用药），且用药理由不充分。

4、技能考核张文雷医生无菌物品使用时，无菌观念差妇产科：1、缺9月份科室质控记录；2、医务人员对法律法规掌握不够。

3、技能考核刘会会医生“新生儿心肺复苏”时，步骤欠熟练。

儿科：1、医务人员现场抽考回答不全。

2、一名医务人员对法律法规掌握不够。

3、个别医师病历书写不太及时。

4、技能考核张立红医师心肺复苏时，操作不太流利。

急诊科：1、医务人员现场抽考回答不全；2、科室9月份质控记录未完善。

3、个别医师病历书写不太及时。

4、联合用药现象较突出。

5、技能考核呼吸机的使用时，陈业瑛医生操作不太熟练。

检验科：1、医务人员现场抽考法律法规回答不全。

2、标本的接收记录不详细。

3、检验结果下送不及时。

功能科：1、9月份质控记录不规范。

2、医务人员现场抽考法律法规回答不全。