急腹症影像诊断

第三章病例分析——急腹症字体：打印：急性阑尾炎急性阑尾炎为外科常见病，也是最多见的急腹症。

病因（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生，管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。

（2）细菌入侵。

临床病理分型（1）急性单纯性阑尾炎；（2）急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎；（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎；（4）阑尾周围脓肿。

临床表现1.症状（1）转移性右下腹痛。

（2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。

（3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。

2.体征（1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。

（2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。

（3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。

（4）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验。

辅助检查1.实验室检查白细胞计数可升高到10～20×109/L，中性粒细胞比例升高，核左移。

2.影像学检查立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B超。

鉴别诊断1.消化性溃疡穿孔：常有消化性溃疡病史，突发上腹痛，查体肝浊音界缩小或消失，查体时除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板样强直，立位腹平片可见膈下游离气体。

2.妇科急腹症：异位妊娠破裂出血有停经史，突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征，查体有宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体，尿HCG阳性，血HCG升高。

卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。

上述疾病结合B超一般不难鉴别。

3.右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。

尿中查到多量红细胞，结合B超、X线一般不难鉴别。

治疗原则1.原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾。

2.对于不同意手术的单纯性阑尾炎，发病已超过72小时或已形成炎性肿块有手术禁忌证者，可选用非手术治疗。

常见急腹症的影像学表现急腹症是腹部急性疾患的总称，是外科常见病、多发病。

临床上一般起病急、病情重，需要准确而及时地作出诊断和治疗，否则后果及其严重。

常见的急腹症包括：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、泌尿系结石、腹腔脏器破裂等，范围广泛，涉及到消化、泌尿等多系统。

虽然多数急腹症患者经临床综合分析可以明确诊断，但仍有部分病例难以明确诊断，外科一般采用剖腹探查才能得以明确。

本文总结几种常见急腹症的影像学检查方法及影像学表现，为临床及时诊断和治疗急腹症提供可靠的依据。

1 急性阑尾炎急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，但迄今为止，急性阑尾炎的诊断主要是建立在临床的基础上，而缺乏一种客观的诊断依据。

大多根据病史、体格检查及化验检查结果作出诊断[1]。

急性阑尾炎的影像学诊断一般应用普通X线或B超检查.X线诊断一般采用腹部平片,个别诊断困难的病例,也可选用钡剂灌肠或钡餐检查，腹部平片以左侧卧水平位最有诊断意义.常见X线征象如下:（1）反射性肠郁积征象,多数病例显示回肠充气扩张,伴有小液平面以右下腹部回肠较为明显。

（2）盲肠改变,一般可见盲肠挛缩征象,有时盲肠受阑尾炎性肿块的压迫,在反射性肠郁积征象的衬托下,可表现为弧形压迹。

（3）阑尾改变,回盲部相当于阑尾区域,由于阑尾炎性浸润,可呈现局限性密度增高影,或见到阑尾周围脓肿包块形成的软组织块影。

（4）腹膜刺激征象,急性阑尾炎大多有脂肪线的改变,表现为右侧脂肪线显著缩短、变宽或断续粗细不均，有的模糊、中断、甚至消失。

（5）气腹征象，少数穿孔性阑尾炎病例膈下可见游离气体[2]。

超声根据阑尾黏膜下层强回声的厚薄，将阑尾炎分为4型，各型阑尾炎声橡图特征如下：Ⅰ型 1.阑尾轻度增大；2.阑尾壁黏膜下层薄；3.阑尾形态，阑尾纵断面图象似腊肠样，横断面图象呈靶环状；4.内部呈低回声，均质。

Ⅱ型 1.阑尾明显增大；2.阑尾壁黏膜下层明显增厚，回声增强；3. 阑尾纵断面呈腊肠样，管状、横切面呈圆形；4.阑尾区呈低回声或无回声，不均质。

小儿急腹症的影像诊断急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾患,基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血,依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。

儿童急腹症随年龄不同而所好发疾病不同,新生儿以先天性畸形所致急腹症多见,如先天性胃壁肌层缺损、肠闭锁、肠狭窄、胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、先天性巨结肠等;婴幼儿则常见急性坏死性小肠结肠炎、肠套叠等;随年龄增长,逐渐与成人急腹症类似,以阑尾炎、绞窄性疝、肠梗阻和腹部创伤常见。

1 小儿急腹症的检查流程疑有急腹症的患儿通常需先行X线检查,常规照片包括仰卧位和立位,必要时需做侧卧位检查。

仰卧位便于观察腹腔内肠管的全貌,立位可清楚观察肠腔气液面,怀疑肠梗阻侧卧位照片可观察直肠内的气体,明确梗阻是否为完全性。

疑气腹者加水平侧位投照,可清楚观察到少量气腹的征象,同时也可观察到腹腔及肠管内是否有气体和液体;疑肠套叠者常规行空气灌肠,既可诊断又可复位治疗。

对需要行消化道造影者应遵循以下原则:疑诊胃肠道穿孔者不能使用硫酸钡造影剂,确诊肠梗阻者,为明确梗阻部位可用稀钡造影,婴儿可采用碘对比剂。

超声检查简单易行,能清楚显示腹部多种器官形态、大小、断面及动态改变,对评价肝脏、胆道系统和盆腔方面的急腹症价值较大,超声监测下的水压灌肠对肠套叠的诊治也有非常广阔的应用前景。

CT对软组织鉴别能力较高、能发现异常密度改变,对胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻及实质脏器破裂等多种原因所致急腹症的诊断敏感、准确。

2 儿童常见急腹症2.1 消化道穿孔(气腹)消化道穿孔是小儿常见急腹症之一,新生儿相对多见,包括自发性、炎性、肌层缺损、创伤及医源性等原因,常见胃壁肌层缺损、急性坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、先天性巨结肠等。

临床主要表现为腹胀、呕吐、呼吸困难等,X线是发现和诊断消化道穿孔的首选方法,常规行立位、卧位、水平侧位摄片检查。

消化道穿孔的主要X线征象有:(1)/新月征0,立位见游离气体位于膈下,如新月;(2)/足球征0,见于中大量气腹,卧位时内脏受压下移,腹膜腔周壁显示清晰,腹腔膨胀如足球;(3)/镰状韧带征0,气体较多时可衬托出镰状韧带,显示为腰椎右旁纵行或稍弯曲的线状密度增高影;(4)/铅笔征0或称Rigler氏征,腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外缘衬托勾画清楚,薄而光滑,形如铅笔所画;(5)/黑三角0征:水平侧位投照可见少量气腹于上方,积聚在肠间的游离气体与相邻肠壁构成底部贴于前腹壁的倒三角影。

外科急腹症的诊断与鉴别诊断前言急腹症是指病情突然发生，并以腹部疼痛为主要表现的一类疾病。

其主要症状为腹痛，伴有恶心、呕吐、腹胀等症状，严重者还可导致休克、腹膜炎等并发症。

外科急腹症是指由于外科疾病或外科诊疗造成的急腹症。

在临床上，外科急腹症是临床紧急状态的常见疾病之一，因此，及时、准确地诊断外科急腹症并快速采取手术干预是关键。

本文将介绍几种常见的外科急腹症及其诊断与鉴别诊断方法。

胆囊炎胆囊炎是胆囊内壁炎症反应所致的疾病，其症状包括腹痛、恶心、呕吐、腹胀等。

其一般发生于胆囊内结石或被异物阻塞的情况下，容易导致腹痛加重。

在临床上，一般通过腹部超声、CT等影像学检查进行诊断。

鉴别诊断：•胃肠道疾病：如急性肠炎、肠梗阻等；•腹部感染：如急性阑尾炎、腹膜炎等；•泌尿生殖系疾病：如泌尿系感染、子宫内膜异位症等。

急性阑尾炎急性阑尾炎是由于阑尾腔内细菌感染所导致的急性炎症，其症状包括腹痛、呕吐、腹泻等。

在临床上，一般通过腹部触诊、血液常规检查、急诊腹部超声或CT 等影像学检查进行诊断。

鉴别诊断：•胃肠道疾病：如胃炎、肠绞痛等；•腹部其他疾病：如肝和胰脏疾病等；•妇科疾病：如卵巢囊肿、女性生殖系感染等。

肠梗阻肠梗阻是指肠道腔内内容物不能通过肠管而引起的肠胀气、腹痛和呕吐的一种疾病。

在临床上，常通过腹部CT、腹部X线检查等影像学检查来进行诊断。

鉴别诊断：•肠炎疾病：如急性肠炎、肠结核等；•泌尿生殖系疾病：如泌尿生殖道梗阻等；•腹部感染：如急性胆囊炎、急性阑尾炎等。

急性胰腺炎急性胰腺炎是一种以腹痛为主要表现的疾病，常伴有呕吐、发热等症状，常见原因包括胆囊炎、酗酒等。

在临床上，通过血液学检查、腹部CT等影像学检查来进行诊断。

鉴别诊断：•胆囊炎等其他胆道疾病；•胃肠疾病：如急性胃炎等；•泌尿生殖系疾病：如泌尿生殖道感染等。

外科急腹症是临床紧急状态下的常见疾病，因此及时、准确地诊断外科急腹症并采取适当的干预措施极为重要。

本文介绍了常见的四种外科急腹症及其诊断与鉴别诊断方法，希望能够对临床医生在应对该类疾病时有所指导。