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询问笔录

询问时间年月日时分至年月日时分

询问地点

询问人、工作单位

记录人工作单位

被询问人性别出生日期

户籍所在地

现住址

被询问人身份证件名称及号码

联系方式

（口头传唤的被询问人月日时分到达，月日时分离开，本人签名确认：）

问：我们是公安局的民警（出示工作证件），现依法向你询问有关问题。根据刑事诉讼法的有关规定，你应当如实提供证据、证言，如果有意作伪证或者隐匿罪证的，要负法律责任。你明白吗？

答：我听明白了。

问：现向你宣读《证人诉讼权利义务告知书》（向当事人宣读《被害人诉讼权利义务告知书》，并将《证人诉讼权利义务告知书》送交当事人），你对你的权利义务是否清楚？

答：我清楚了，并且收到了一份《证人诉讼权利义务告知书》。

问：你的个人情况？

答：

答：问：答：