白内障手术内科术前评估(上)

• 如出现上述情况，需根据原发病的情况权衡利弊，决定是否停用抗血小板及 抗凝药物。
二、高血压
• （一）定义： • 在静息状态下，非同日的，≥3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压
≥90mmHg。收缩压反映的是左心室射血所要克服的外周阻力。舒张压反映 的是动脉内血流灌注的压力。
• 血压是生命体征，一定存在波动！超过基础血压25%的波动才属异常。 • 静息状态是指被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和
• 5.糖尿病酮症酸中毒：
• 当糖尿病患者血糖≥16.7mmol/L，在感染、手术应激、糖尿病治疗不当、饮 食过多时可出现。表现为多尿、口渴加重，明显乏力，食欲减退、恶心、呕 吐，呼吸困难，腹痛，甚至昏迷。尿酮体阳性，血气分析pH<7.0。应立即 外院就诊，不建议手术。
• （四）抗血小板及抗凝药物的影响： • 常用抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。 • 常用抗凝药物：肝素类、华法林、利伐沙班、达比加群等。 • 白内障手术目前普遍采用为白内障超声乳化术，出血相关的并发症非常罕见，
• 低危患者：先对其血压及危险因素进行为期3月的观察，尽量用动态血压监测和家 庭自测血压评估。如血压达标则继续监测；如血压未达标则开始药物治疗。
• 3.生活方式干预： • （1）减少钠盐摄入，增加钾盐摄入：推荐每日钠盐摄入＜5g； • （2）控制体重：衡量体重的方法有BMI（体重指数）和腰围
BMI（体重指数）= 体重（Kg）/身高2（m2） 成年人正常BMI为18.5-23.9Kg/m2，≥24Kg/m2为超重，≥28Kg/m2为肥胖。
成年人正常腰围＜90/85cm（男/女），≥90/85cm需控制体重。 （3）戒烟：重度烟草依赖者需药物戒烟 • （4）不过量饮酒：每日酒精摄入量男性≤25g，女性≤15g。即白酒、葡萄酒、啤酒分别少于 50ml、100ml、300ml。 • （5）体育运动：每天30分钟左右的适当运动； • （6）减轻精神压力，保持心理平衡。
这类患者是否可以手术，要视具体的身体状况以及手术医师的操作技术情 况而定。
一、心肺功能衰竭
• （一）临床表现
• 心肺功能衰竭的患者，最常见的症状是各种不同程度的呼吸困难。从相对较 轻的快速步行或上坡、爬楼梯时出现，至相对较重的平路慢速步行时出现， 休息时即存在呼吸困难，平卧时咳嗽、呼吸困难，最后出现端坐呼吸等。患 者常伴有肺部感染、胸腔积液、咯血、各种心律失常等。当右心功能衰竭时 常伴有水肿（重力性）、消化不良、腹水、肝功能不全等。
并存的临床情况
·脑血管病：缺血性卒中、 脑出血、短暂性脑缺血发作
·心脏疾病：心肌梗死史、 心绞痛、冠状动脉血运重建 、充血性心力衰竭 ·肾脏疾病：糖尿病肾病、 血清肌酐 男性>133mmol/L 女性>124mmol/、蛋白尿 >300mg/24h
·外周血管疾病
·视网膜病变：出血或渗出 、视乳头水肿
（六）血压的分级ห้องสมุดไป่ตู้
正常血压 正常高值
高血压 1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压
收缩压(mmHg) <120
120~139 ≥140
140~159 160~179
≥180 ≥140
舒张压(mmHg) <80
80~89 or ≥90 or 90~99 or 100~109 or ≥110 and <90
（七）高血压的危险分层
其他危险因素和病史 无其他危险因素 1-2个危险因素
≥3个危险因素或靶器官 损害或糖尿病
并存临床情况
1级 低危 中危 高危
很高危
血压 2级 中危 中危 高危
很高危
3级 高危 很高危 很高危
很高危
心血管病的危险因素
靶器官的损害
糖尿病
·男性>55岁，女性>65岁
·腹型肥胖：腰围男性≥85cm ，女性≥80cm； 肥胖BMI≥28kg/m2
饮用茶、咖啡、酒类饮料，排空膀胱。测量时保持安静不讲话。
• 非同日多次测量为求避免血压波动的干扰。 • “白大衣高血压”和“假性正常血压”越来越多，为诊断带来困扰。建议行动态
血压监测或家庭自测血压明确诊断。
• （二）病因：
• 具体病因不详。与多种因素有关，包括：遗传、长期精神紧张、年龄、高钠 低钾高脂饮食、吸烟、饮酒、肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡、肥胖、糖 尿病、睡眠呼吸暂停综合征、药物（避孕药、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、 甘草等）、甲状腺疾病、肾动脉狭窄、肾脏实质损害、肾上腺肿瘤、嗜铬细 胞瘤、其他神经内分泌肿瘤等。
·血脂异常：TC≥5.7mmol/L 或LDL-C>3.6mmol/L 或HDL-C<1.0mmol/L
·左心室肥厚：心电图、超 声心动图、X线
·动脉壁增厚：颈动脉超声 IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化 性斑块
空腹血糖≥7.0mmol/L ( 126mg/dL）
餐后血糖≥11.1mmol/L ( 200mg/dL）
性心脏病（冠心病）、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、慢性肺源性心脏病、 心肌病、心肌炎、先天性心脏病等。
• （1）冠心病：主要分以下四型 ·急性冠脉综合征，即近1个月内出现的胸闷、胸痛或原有的胸闷、胸痛症
状加重者，由于病情危重，无论心电图有无异常，立即外院诊治，不建议手 术。
·稳定型心绞痛，原则上可以耐受手术。
• **如果见接诊的患者坐位休息时或走数步即有喘息、呼吸次数加快（≥20次 /分）、口唇发绀、血氧饱和度<92%（无心肺疾病史的患者<95%），或者 患者自诉有平卧时咳嗽、呼吸困难时，不建议行白内障手术。
• （二）原发疾病 • 1.心血管系统：各种心脏病均可引起心力衰竭，常见的有冠状动脉粥样硬化
• （八）治疗： • 1.治疗目标：——《中国高血压防治指南(2017年修订版)》 • 一般高血压：＜140 /＜90 mmHg； • 老年（65～79 岁）： ＜150 / ＜90 mmHg。如患者可耐受，则可降至＜
140 /＜90 mmHg； • 80 岁以上： 140～150 / ＜90 mmHg • 一般糖尿病：＜130 /＜80 mmHg，合并心脑血管疾病＜140 /＜90 mmHg； • 慢性肾病：＜140 /＜90 mmHg，蛋白尿＜130 /＜80 mmHg； • 心脑血管疾病及心力衰竭：＜140 /＜90 mmHg。
对使用抗血小板、抗凝药物的患者来说，出现严重眼部出血的几率也相当低。 球后、球周麻醉可出现球后出血，但尚无证据表明使用抗血小板、抗凝药物 会增加球后出血的发生率。
• **注意： • 糖尿病、高血压、眼底动脉硬化、青光眼、高度近视者，致盲性出血并发症
的风险会有所增加。
• 服用抗血小板、抗凝药物联合治疗的患者，致盲性出血并发症的风险会有所 增加。
• （2）心脏瓣膜病： ·主动脉狭窄者易猝死，建议立即外院诊治，不建议手术。 ·其余心脏瓣膜病者，如病情稳定，无上述心力衰竭症状，无恶性心律失常
者，可以耐受手术。否则，建议外院诊治，择期手术。 （3）心肌病： ·扩张性心肌病、肥厚性梗阻性心肌病有猝死风险，建议外院诊治，不建议
手术。
• （4）先天性心脏病： ·各种先天性心脏病，如无上述心力衰竭症状，无恶性心律失常表现，可以
括高血压急症及亚急症。伴有进行性心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功 能不全表现的为高血压急症；不伴的为高血压亚急症。 • （1）高血压急症： • a.眼底视网膜病变：出血、渗出或（和）视乳头水肿。 • b.神经系统表现：头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁、嗜睡、抽搐、昏迷等— —脑卒中、高血压脑病。
• c.心血管系统：胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难等——急性心肌梗死、急性心力衰竭、 主动脉夹层
白内障手术内科术前评估（上）
孙晋达
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现状
• 我们接待的眼科患者中，老年人占大多数。患有内科疾病的、在正规医院经 过诊治的、按医嘱长期服药治疗的、控制得较良好的患者相对较少。这无形 中增加了我们工作的潜在风险。
• 我们的目标是尽可能筛出高危患者，既保护了患者也保护了我们自己。 • 由于我们缺少检查设施，在评估风险方面很大程度上要依赖患者为我们提供
强烈输血指征，建议外院诊治，择期手术。
• 3.肝硬化： • 如有明显乏力、黄疸、腹水、血小板<60×109/L、PTA<40%、白蛋白
≤28g/L等，建议外院诊治，择期手术。 • 4.尿毒症： • 体液过多引起心力衰竭、肺水肿；由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性
增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”。如患者定期行透析治疗，无呼吸困 难等不适，可以手术；否则不建议手术。
·陈旧性心肌梗死，发病6个月以上者如病情稳定，原则上可以耐受手术， 注意术中避免使用肾上腺素类药物，以免诱发恶性心律失常；如患者发病时 间不足6个月，或未正规治疗，随时可能再次出现心肌梗死，建议外院诊治， 择期手术。
·隐匿型冠心病，有猝死风险，但是无法筛查预判。
注意：冠心病的确诊仅有三种方法，即冠脉造影或冠脉CT、发生心肌梗死、 尸检。仅凭心电图、动态心电图、心脏彩超、运动平板试验等检查不能确诊！
者一般状况决定是否手术。如果患者有营养状况不佳，将担忧术后切口愈合 不良及并发感染的风险。
• （三）鉴别： • 引起呼吸困难的慢性疾病除外心肺疾病还有很多。常见的如下： • 1.咽喉部肿瘤： • 主要由瘤体阻塞气道引起呼吸困难。建议外院诊治，择期手术。 • 2.贫血： • 各类贫血，有乏力、呼吸困难症状，有贫血貌。当血红蛋白≦70g/L时，有
• （2）肺炎、肺结核、结核性胸膜炎、支气管炎、上呼吸道感染等呼吸系统 感染：
建议外院诊治，治愈1周以后择期手术。 • （3）支气管扩张症：
如病情稳定，无咳脓痰、咯血，白细胞水平正常，可耐受手术。否则， 建议外院诊治，择期手术。
• （4）肺及支气管肿瘤： 建议详细检查生化指标（肝肾功、电解质、血常规、凝血象），根据患
既往病史，此外就要靠我们主动地询问病史及做必要的体格检查。
• 一、心肺功能衰竭 • 二、高血压 • 三、脑卒中 • 四、心律失常 • 五、糖尿病 • 六、其他
白内障手术内科的禁忌症
•（一）绝对禁忌症： 1.不能平卧耐受手术的患者： （1）平卧时出现咳嗽、呼吸困难：严重的心肺功能衰竭等。 （2）平卧时出现恶心、呕吐：严重的胃食管反流病等。 2.不能配合手术的患者：精神行为异常等。 •（二）相对禁忌症：全身性疾病（如高血压、糖尿病等）控制不良的患者。
·血清肌酐轻度升高： 男性115-133mmol/L， 女性107-124mmol/L
·早发心血管病家族史 一级亲属，发病年龄<50岁
·高敏C反应蛋白≥3mg/L 或C反应蛋白≥10mg/L
·吸烟 ·缺乏体力活动
·微量白蛋白尿 尿白蛋白30-300mg/24h
·白蛋白/肌酐比： 男性≥2.5mg/mmol 女性≥3.5mg/mmol
• 2.治疗策略： • 初诊患者要先评估其心血管危险因素、靶器官损害及临床情况，然后开始生活方式
干预。
• 高危、很高危患者：一旦确诊，立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进 行综合治疗。
• 中危患者：先对其血压及危险因素进行为期1月的观察，尽量用动态血压监测和家 庭自测血压评估。如血压达标则继续监测；如血压未达标则开始药物治疗。
• （三）分类：
• 1.原发性高血压：病因尚未明确的高血压，占90%以上。
• 2.继发性高血压：病因明确的高血压，并且高血压仅是该疾病的临床表现之 一。
• （四）临床表现：（以下仅就原发性高血压进行讲述） • 1.缓进型高血压：多无症状。可出现头晕、头痛、头胀、心悸等症状。 • 2.高血压危象：在某种诱因下，血压突然显著升高，≥180/120mmHg。包
耐受手术。否则，建议外院诊治，择期手术。
• 2.呼吸系统： （1）慢性阻塞型肺病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、肺栓塞、肺动脉
高压、气胸、间质性肺病：
·如病情稳定，无呼吸困难、球结膜水肿、口唇发绀，呼吸频率<20次/分， 血氧饱和度≥92%，白细胞水平正常，可耐受手术。否则，建议外院诊治，择 期手术。
• d.肾脏：少尿、蛋白尿、血尿——急性肾炎、急性肾功能衰竭、尿毒症 • （2）高血压亚急症：症状比一般高血压症状稍重，可伴鼻衄，但不伴靶器官功能
不全的表现。
• （五）高血压的危害： • 高血压可以增加心脑血管事件的发生。我国心脑血管死亡占总死亡人数40%以上，
其中至少一半与高血压有关。
• 高血压通过促进动脉硬化，损害全身动脉血管，造成局部缺血或出血并发症。主要 的靶器官损害有：脑动脉、冠状动脉、肾动脉、视网膜动脉。从而引起相应疾病。