阿片类药物的简介
一.分类
1、按化学结构分类分为不啡类与异喹啉类,前者即天然的阿片生物碱(如不啡、可待因),后者主要就是提取的罂粟碱,不作用于阿片受体,有平滑肌松弛作用。
2、按来源分类该类药物又可分为天然阿片类、半合成衍生物(如双氢可待因、二乙酰不啡)与合成的阿片类镇痛药。合成药物又分为4类:①苯哌啶类(phenylpiperidine derivatives),如哌替啶、芬太尼等;②不啡烷类(morphinenans),如左不喃、左啡诺(levorphanol);③苯并不啡烷类(bengmorphans),如喷她佐辛;④二苯甲烷类(diphenylmethanes),如美沙酮(methadone),右丙氧芬(dextroproxyphene)、镇痛新(pentazocine)
3、按受体类型分类可分为μ、κ、δ受体激动剂,该3种受体的分子结构已被确定,并被成功克隆。然而阿片类受体在中枢神经系统内分布以及对不同阿片受体配型的结合能力存在差异。阿片受体内源性配体为脑啡肽、强啡肽与内不啡肽(endomorphine)。这些五肽物质分别有不同的基因编码,对不同阿片受体的亲与力不同。脑啡肽对δ受体有较强的选择性,强啡肽对κ受体有较强的选择性,μ受体的内源性配体为内不啡肽,内不啡肽在中枢神经系统内与μ受体成镜像分布,其结合力比对δ与κ受体强100倍以上。而以前所认为的β内啡肽并不
就是μ受体的内源性配体。
4、按药理作用分类阿片类镇痛药又可分为激动药(不啡、芬太尼、哌替啶等),激动—拮抗药(喷她佐辛、纳布啡等),部分激动药(丁丙诺啡)与拮抗药(纳洛酮、纳曲酮、去甲纳曲酮等)。
5、根据阿片类药的镇痛强度分类临床分为强阿片药与弱阿片药。弱阿片药如可待因、双氢可待因,强阿片药包括不啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼与瑞芬太尼。弱阿片药主要用于轻至中度急慢性疼痛与癌痛的治疗,强阿片类则用于全身麻醉诱导与维持的辅助用药以及术后镇痛与中至重度癌痛、慢性痛的治疗。
二.作用与临床应用
主要作用就就是镇痛镇静、中枢性镇咳、缩瞳、止吐、扩张血管、收缩平滑肌、抑制呼吸。广泛应用于术前准备、全麻诱导与维持、术后镇痛、分娩镇痛、局麻强化、慢性疼痛与癌痛治疗。
三．作用机制
通过增加钾离子外流使突触后膜超极化
突触前作用阻止钙再摄取,因而抑制神经递质释放,阿片类药物已被证明能够抑制许多神经递质的释放,包括P物质、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、谷氨酸与5羟色胺等
阿片类镇痛药作用于中枢神经不同位点,可产生特殊的镇静与兴奋作
用,例如,不啡兴奋迷走神经核,而抑制仅隔数毫米远的呼吸中枢、
神经元兴奋机制往往就是对抑制性中间神经元的抑制
阿片类药物的镇痛作用机制就是多平面的:外周神经有阿片受体;阿片药物可与位于脊髓背角胶状质(第二层)感觉神经元上的阿片受体结合,抑制 P 物质的释放,从而阻止疼痛传入脑内;阿片物质也可作用于大脑与脑干的疼痛中枢,发挥下行疼痛抑制作用。
四．不良反应
一、便秘
便秘就是阿片类药物最常见的不良反应,大多数患者需使用缓泻剂预防便秘。患者不会因长期用药而对阿片类药物的便秘不良反应产生耐受,因此,便秘不仅出现于用阿片类药物初期,而且还会持续存在于阿片类药物镇痛治疗的全过程。某些患者使用阿片类药物时,出现恶心呕吐往往还可能与便秘有关,通畅大便则可能缓解这些患者的恶心呕吐症状。因此,预防与治疗便秘不良反应始终就是阿片类药物镇痛治疗时不容忽视的问题。医师一旦为患者用阿片类镇痛药物,就应该同时用预防便秘的缓泻剂。
1、预防①多饮水,多摄取含纤维素的食物,适当活动;②缓泻剂:适量用番泻叶、麻仁丸或便乃通等缓泻剂。应告诉患者如何根据个体情况调节饮食结构、调整缓泻剂用药剂量,并且养成规律排便的习惯。如果患者3 天未排大便就应给予更积极的治疗。
2、治疗①评估便秘的原因及程度;②增加刺激性泻药的用药剂
量;③重度便秘可选择其中一种强效泻药( 容积性泻药) :硫酸镁
30~60ml , qd ,比沙可啶2~3 片, qd ,比沙可啶直肠内灌肠, qd ;乳果糖30~60ml , qd :山梨醇30ml , q12h ,连用3 次,继后必要时重复用药;④必要时灌肠;⑤必要时减少阿片类药物剂量,合用其她镇痛药物。
二、恶心、呕吐
阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约30 ％,一般发生于用药初期,症状大多在4~7 天内缓解。患者就是否出现恶心呕吐不良反应及其严重程度有较大的个体差异。癌症患者既往化疗过程中恶心呕吐反应严重者,初用阿片类药物容易产生恶心呕吐。患者出现恶心呕吐时,应排除其她原因所致的恶心呕吐,如便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等。恶心呕吐一般出现在用药初期 1 周内,随着用药时间的延长,症状会逐渐减轻,并完全消失。
1、预防:初用阿片类药物的第1 周内,最好同时给予胃复安等止吐药预防,如果恶心症状消失则可停用止吐药。避免发生便秘可能会减少难治性恶心呕吐的发生。
2、治疗:轻度恶心可选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇。重度恶心呕吐应按时给予止吐药,必要时用恩丹西酮或格拉西酮。对于持续性重度恶心呕吐的患者,应了解就是否合并便秘。由于便秘可能加重恶心呕吐反应,因此对于严重恶心呕吐的患者,应注意及时解除便秘症状。恶心呕吐持续1 周以上者,需减少阿片类药物用药剂量或换用药物,也可以改变用药途径。