医嘱制度
1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对医药后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
执行医嘱流程
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到时分）。
执行流程：
阅读→查对→确认→打印或抄写医嘱执行单→执行、查对（操作前、操作中、操作后）→疗效及不良反应观察→记录并与医生反馈。
手术分级管理制度
1、根据国务院《医疗季后管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制订手术分级管理制度。
2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。
3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。
所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术
4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。
手术上报审批制度
1、重大、疑难手术，部分风险极大的手术、严重破坏手术（如毁容、截肢、重要器官摘除等），经术前讨论，科主任签字同意后，上报医务科审查批准，必要时请业务副院长批准，方可实施。
2、新开展的手术项目，包括新开展的诊疗手段应由科主任同意后报医务科、业务副院长并经学术委员会论证批准，方可实施。
3、手术报批前，经治或手术医师必须与病人本人或直系亲属谈话。实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉意外及风险、术后并发症及可能发生的后果。征得家属同意并签字备案。
4、术后发现患者病情与术前估计不一致或出现意外情况，除及时要求会诊外，应及时与病人直系家属说明，并上报科主任及医务科。
手术过程管理规范
1、凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应症后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。
2、手术前，主治医师填写好手术知情同意书（协议书），患者填写委托书者，可由被委托人被委托人签署。患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。
3、凡住院施行的手术，手术前主治医师都要写好术前小结，并由上级医师阅批后签字。
4、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和市、县级领导手术，均采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单报医务科，经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由主治医师记入病历，并报告医务处，必要时医务处派人参加术前讨论。
5、手术前1天，手术医师填写手术通知单，科主任或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。
6、急诊手术，主治医师填写急诊手术通知单，手术医
师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无辜刁难、推脱或拒绝。
7、术前麻醉师必须检查手术患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。
8、各级医师要严格按照制定的“各级医师手术范围”进行手术。
9、进修医师及学生参加的手术，必须有本院医师参加并负责进行指导，手术中出现的任何问题，均由本院医师负责。
10、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后，方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员，护士长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。
11、手术中，术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医护人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外（如晕倒等情况），由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。
12、严格执行查对制度，防止差错事故。缝合前，术前和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。
13、患者手术后如病情允许，由手术室护士、主治医师一同送回病房、全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者，麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。
14、手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人签字，患者填写委托书者，可由被委托人签字。手术后，麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉搏、呼吸。
