附件3
简易新冠肺炎反应他评量表
（小学1-2年级）
亲爱的家长，面对新冠肺炎的挑战，您的孩子的反应是什么以下有几个简单的问题，可以帮助您了解孩子现在的心情。答案没有对错，根据您孩子的实际情况填写。
1.您孩子的性别
A：男生 B：女生
2.您孩子的年级是
A：一年级 B：二年级
3.最近您孩子会担心自己得新冠肺炎吗
一点也不会担心 1 2 3 4 5 非常担心
4.新冠肺炎对您孩子现在的生活与心情是否造成影响
一点也没有影响 1 2 3 4 5 非常有影响
5.您孩子最近常常会因为想到新冠肺炎而不安吗
一点也不会不安 1 2 3 4 5 非常不安
6.您孩子最近花很多时间在收听或收看有关新冠肺炎的消息吗
一点也没有 1 2 3 4 5 非常多
7.您孩子担心家人感染新冠肺炎吗
不担心 1 2 3 4 5 非常担心
8.您孩子担心同学感染新冠肺炎吗
不担心 1 2 3 4 5 非常担心
9.您孩子会为了维护自己及他人的健康，勤洗手、量体温、戴口罩吗随时都会注意 1 2 3 4 5 一点也不注意
10.您孩子会因为担心感染新冠肺炎而不敢出门吗
从来不会 1 2 3 4 5 常常如此
11.回学校上课后，您孩子最近担心的问题是什么
简易新冠肺炎反应自评量表
（小学3-6年级）
亲爱的小朋友，面对新冠肺炎的挑战，你的反应是什么以下有几个简单的问题，可以帮助你了解现在的心情。答案没有对错，根据自己的实际情况填写。
1.你的性别
A：男生 B：女生
2.你的年级是
A：三年级 B：四年级 C：五年级 D：六年级
3.最近你会担心自己得新冠肺炎吗
一点也不会担心 1 2 3 4 5 非常担心
4.新冠肺炎对你现在的生活与心情是否造成影响
一点也没有影响 1 2 3 4 5 非常有影响
5.你最近常常会因为想到新冠肺炎而不安吗
一点也不会不安 1 2 3 4 5 非常不安
6.你最近花很多时间在收听或收看有关新冠肺炎的消息吗
一点也没有 1 2 3 4 5 非常多
7.你担心家人感染新冠肺炎吗
不担心 1 2 3 4 5 非常担心
8.你担心同学感染新冠肺炎吗
不担心 1 2 3 4 5 非常担心
9.你会为了维护自己及他人的健康，勤洗手、量体温、戴口罩吗
随时都会注意 1 2 3 4 5 一点也不注意
10.你会因为担心感染新冠肺炎而不敢出门吗
从来不会 1 2 3 4 5 常常如此
11.回学校上课后，你最近担心的问题是什么
2020年春季学期初中学生心理状况调查问卷
亲爱的同学们，你们好！今年我们度过了一个特别的寒假，为了更好地了解大家的心理现状和心理需求，老师设计了以下问卷，作为开学心理健康课和心理辅导的参考依据。有关内容绝对保密，不会给你带来任何影
响，希望大家能如实填写问卷。谢谢参与！
1. 你所在的年级 [单选题]
○初一
○初二
○初三
2. 性别 [单选题]
○男
○女
3. 假期被延长，对网上学习安排有什么看法 [单选题] ○喜欢
○一般
○不喜欢
○排斥
4. 每天学习任务完成情况如何 [单选题]
○按时完成
○有点拖拉，但还是能完成
○有部分没有完成
○基本不完成
5. 在线学习期间，你通常几点起床 [单选题]
○7点以前
○7-8点
○8-9点
○9-10点
○10点以后
○没规律
6. 在线学习期间，你通常几点睡觉 [单选题]
○22点以前
○22-23点
○23-24点
○24点以后
○没规律
7. 寒假期间，你平均每天花_________ 小时运动 [填空题]
（填写阿拉伯数字）
8. 寒假期间，你平均每天花_________小时使用电子产品[填空题] （填写阿拉伯数字）
9. 新型冠状病毒爆发以来，你关注疫情的程度 [单选题]
○从不关注
○偶尔关注
○经常关注
○总是关注
10. 寒假期间，你如何安排闲暇时间（按所花时间从高到低排序） [排序题，请在中括号内依次填入数字]
[ ]看电视剧、电影
[ ]看书
[ ]陪伴家人
[ ]网上聊天
[ ]打游戏
[ ]运动
[ ]画画、弹琴、舞蹈等艺术活动
[ ]刷微博、抖音
[ ]其他
11. 你觉得自己现在的心理状况如何 [单选题]
○非常好
○有点小困惑
○困惑较多
○保密
12. 在被疫情笼罩的寒假期间，你的日常情绪出现最多的是 [多选题]
□迷茫
□担心
□紧张
□不在乎
□愤怒
□开心
□亢奋
□恐惧
□失望
□其他 _________________
13. 寒假期间，你最愿意和谁说说心里话 [单选题] ○好朋友
○父母
○同学
○其他亲属
○网友
○其他 _________________ *
14. 寒假期间，你与家长之间的沟通情况 [单选题] ○非常好
○比较好
