处方及医嘱制度

书写处方与药物治疗医嘱制度
依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规，结合医院实际特制定本制度。

一、经注册的执业医师在执业地点享有处方权；
二、处方按规定的格式逐项书写，记载的患者一般项目清晰、完整，并与病历记载相一致；
三、每张处方和药物治疗医嘱只限于一名患者的用药；
四、处方和药物治疗医嘱字迹应当清楚，不得涂改，如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期；
五、处方和药物治疗医嘱一律用规范的中文或英文书写。

不得自行编制药品缩写名或用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

六、药物的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。

七、年龄必须写实足年龄；西药、中成药、中药饮片要分别开具处方；
八、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。

每张处方药物治疗医嘱不得超过五种药品。

九、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号。

十、用量。

一般应按照药品说明书的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

十一、医师开具处方与药物治疗医嘱时，除特殊情况外必须注明临床诊断。

十二、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

一、总则为了规范医院处方医嘱的管理，保障患者用药安全，提高医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院全体医务人员、药剂科、护理部等相关科室。

三、处方医嘱的书写规范1. 医师开具处方医嘱时，应使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改。

如有涂改，应在涂改处签名并注明修改日期。

2. 处方医嘱应包括患者姓名、性别、年龄、就诊科室、诊断、药品名称、剂量、规格、用法、用量、用药天数、禁忌症、注意事项等。

3. 处方医嘱中的药品名称、剂量、规格、用法、用量等应与药品说明书一致。

4. 对于新生儿、婴幼儿，应在处方医嘱中注明日、月龄，必要时注明体重。

5. 对于多个临床诊断，应写明主要诊断，诊断不明确时写主要症状加待查。

四、处方医嘱的审核与调配1. 药剂科负责对处方医嘱进行审核，确保处方医嘱的合法性、合理性和安全性。

2. 药剂科在审核过程中，如发现处方医嘱存在问题，应及时与开具处方的医师沟通，要求医师重新开具。

3. 药剂科对审核通过的处方医嘱进行调配，并核对患者信息、药品名称、剂量、规格、用法、用量等。

4. 药剂科在调配过程中，如发现处方医嘱存在问题，应及时与开具处方的医师沟通，要求医师重新开具。

五、处方医嘱的执行与监控1. 护理部负责对处方医嘱的执行情况进行监控，确保患者用药安全。

2. 护理人员在执行处方医嘱时，应核对患者信息、药品名称、剂量、规格、用法、用量等，确保无误。

3. 护理人员在执行处方医嘱过程中，如发现患者出现不良反应，应及时报告医师，并采取相应的处理措施。

六、处方医嘱的归档与保存1. 处方医嘱应按照规定进行归档，妥善保存。

2. 处方医嘱的保存期限为：门诊处方医嘱为1年，住院处方医嘱为2年。

七、处罚与责任1. 医师、药剂科、护理部等相关科室违反本制度规定，导致患者用药安全受到威胁的，将依法追究相关责任。

2. 对于违反本制度规定的医务人员，医院将视情节轻重给予警告、记过、降职、辞退等处分。

第1篇第一章总则第一条为加强医疗机构处方医嘱的管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本规定。

第二条本规定适用于本医疗机构内所有医务人员、药剂人员及相关人员。

第三条本规定的宗旨是：提高医疗服务质量，保障患者合法权益，促进医疗资源合理利用。

第二章处方医嘱的书写与审核第四条处方医嘱的书写应当遵循以下原则：（一）内容真实、准确、完整；（二）字迹清晰、规范，易于辨认；（三）医嘱应当注明开具日期和时间；（四）医嘱应当注明患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号等基本信息；（五）医嘱应当注明用药剂量、用法、次数等；（六）医嘱应当注明检查、检验等辅助检查项目。

第五条处方医嘱的书写应由具有执业医师资格的医务人员负责。

第六条处方医嘱的审核由具有执业医师资格的医务人员负责，审核内容包括：（一）医嘱是否符合患者的病情和治疗方案；（二）医嘱的用药是否合理、安全；（三）医嘱的检查、检验项目是否必要；（四）医嘱的书写是否符合规范。

第七条审核通过的医嘱由药剂人员负责调配，并核对患者信息、药品信息、医嘱信息等。

第八条药剂人员调配药品时，应当核对医嘱的准确性，发现错误或者疑问时，应当及时与开具医嘱的医务人员联系。

第三章处方医嘱的执行与记录第九条处方医嘱的执行由具有执业护士资格的医务人员负责。

第十条医务人员在执行医嘱时，应当核对患者信息、医嘱信息、药品信息等，确保医嘱的准确性。

第十一条医务人员在执行医嘱时，应当注意观察患者的反应，如有异常情况，应当立即停止执行并报告医师。

第十二条医务人员执行医嘱后，应当及时在医嘱单上签名，并注明执行时间。

第十三条医嘱执行情况应当详细记录在患者病历中，包括医嘱内容、执行时间、执行人员、患者反应等。

第四章处方医嘱的修改与撤销第十四条处方医嘱的修改或者撤销应当由具有执业医师资格的医务人员负责。

五、医嘱制度1.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由医师按规定在专用医嘱单上开具，医嘱单是病历的重要组成部分。

医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。

2.患者的各项检查、治疗均需书写医嘱，医嘱一般在上班后 2 小时内开出，要求层次分明、内容清楚、严禁涂改。

3.只有取得医师执业资格的医师才能开具医嘱，实习生、研究生、试用期医师等书写的医嘱应由具有医师执业资格的医师审阅、签字。

4.开写、执行和取消医嘱必须签名，时间应具体到分，每项医嘱一般只包含一个内容。

5.转抄和整理医嘱必须准确，取消临时医嘱时，应用红笔填“取消”字样并签名，护士也应用红色墨水在相应格内签名；停止长期医嘱时，医师、护士均应在相应格内签名及时间。

凡取消医嘱的,应在病程记录中记录原因。

6.临时医嘱应向护士交待清楚，按时执行。

7.医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员发现可疑医嘱，必须询问清楚后方可执行。

8.重整医嘱时，应在医嘱栏第一行使用蓝黑墨水书写“重整医嘱”字样，其下划单红线，重整医嘱的时间应据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱，执行医嘱栏均由重整医师签名。

9.转科、手术或分娩后，要重开转入、术后或产后医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

原医嘱单上的医嘱在转入、收入或产后医嘱生效后自动废止。

10.护士每班要查对医嘱，护士长、主班护士应每天核对医嘱 1 次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

凡需下一班执行的医嘱，要作好交班，并在护士值班记录上注明。

11.一般情况下，医师无医嘱时，护士不得给患者对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录，并及时向主管医师或值班医师报告。

12.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

特殊情况下必须下达时，应遵守以下规定。

1）下达口头医嘱的范围。

①医师因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时；②抢救危重患者，来不及书写医嘱时。

药师审核处方及用药医嘱制度药师是医疗团队中非常重要的一员，他们具备药物知识和临床经验，负责审查医生开具的处方和提供合理的用药建议。

药师审核处方及用药医嘱制度是为了确保患者安全用药、合理用药和优化疗效而设立的制度。

本文将介绍药师审核处方及用药医嘱的重要性、操作流程以及对患者和医疗机构的意义。

一、药师审核处方的重要性药师审核处方的主要目的是减少用药错误，避免药物相互作用和不良反应的发生。

合理的用药可以避免患者因不必要或不适当的药物使用而受到伤害。

药师通过审核处方，可以发现处方中可能存在的问题，例如药物过敏史、与其他药物的相互作用、剂量是否适当等。

通过及时发现并解决这些问题，能够有效地保护患者的用药安全。

二、药师审核处方的操作流程1. 接收处方：药师需要从医生处收到患者的处方，包括药物名称、剂量和用药频率等信息。

2. 审核处方：药师仔细审查处方的内容，确保处方中的药物品种、剂量、用法和用量等是否符合规范，同时还要注意与患者的病情相符合。

3. 与患者进行沟通：在必要的情况下，药师可能需要与患者进行沟通，了解更多关于患者病情、药物过敏史和其他用药情况的信息，以便更好地审核处方。

4. 发现问题并提出建议：如果药师在审核过程中发现问题，比如剂量过大、过敏史等，他们可以向医生提出建议，并一同讨论最佳的治疗方案。

5. 记录和沟通：药师需要将审核结果记录下来，并及时与医生进行沟通，确保医生了解到审核结果和建议。

三、对患者和医疗机构的意义1. 提高患者用药安全性：通过药师审核处方，可以减少用药错误和不良反应的发生，保障患者用药的安全性。

合理的用药也可以最大程度地减轻患者的病痛和不适。

2. 优化药物治疗效果：药师的专业知识和经验可以帮助医生选择更合理的药物治疗方案，提高治疗效果。

通过与医生的合作，药师可以为患者提供针对性的用药建议，避免不必要的药物使用和副作用的产生。

3. 提升医疗机构的声誉：医疗机构引入药师审核处方及用药医嘱制度，不仅可以增加医疗团队的专业性和权威性，还可以提升医疗机构的声誉。

医院处方和药物医嘱管理制度医院处方和药物医嘱管理制度是医疗机构的重要管理制度之一，其目的是规范医生处方行为，保障患者用药安全，提高医疗质量。

合理的处方和医嘱管理制度能有效预防用药错误和医疗事故的发生，确保患者得到及时有效的治疗和护理。

一、医院处方管理制度1. 处方开具规范：医院应建立健全处方开具规范，规定医生开具处方时应遵循的原则和要求。

包括标准用药名、剂量、给药途径、频次等信息的填写，避免模糊不清或错误的使用药物名称和剂量。

2. 处方审核机制：医院应设立处方审核机制，对医生开具的处方进行严格审核，确保处方合理、安全。

审核员应具备专业知识和经验，及时发现问题处方并提出改进建议。

3. 电子处方管理：随着信息技术的发展，医院可以引入电子处方系统，实现处方的电子化管理。

电子处方不仅方便医生开具和查询，还能确保处方的真实性和完整性，有利于医院数据统计和管理。

二、药物医嘱管理制度1. 医嘱书写规范：医生在给患者开具用药医嘱时，应书写清晰、准确，不得使用简写或口头医嘱。

医嘱内容应包括用药名称、用法、用量、频次、用药时间等要素，避免患者或护理人员的误解。

2. 医嘱执行监督：医院应建立医嘱执行监督制度，对护士执行医嘱的过程和结果进行监督检查。

确保医嘱按时按量执行，减少患者漏服或误服药物的风险。

3. 药物配送管理：医院药房应建立合理的药物配送管理制度，确保患者按时取药。

在药房发药时，应核对患者的身份和医嘱信息，避免发生药物混淆或错发的情况。

医院处方和药物医嘱管理制度的建立和执行，对于提高医疗机构的服务质量和安全水平具有重要意义。

医生、护士和药师等医务人员应严格遵守相关规定，加强沟通协作，共同维护患者的健康和利益。

只有如此，医院才能建立良好的用药管理环境，为患者提供更优质的医疗服务。

门诊医嘱与处方审核制度第一章总则为了加强门诊医嘱和处方审核工作，确保患者安全和医疗质量，提高医疗服务水平，订立本规章制度。

第二章审核范围第一节门诊医嘱审核范围1.全部门诊医生开具的医嘱都纳入审核范围。

2.医嘱包含治疗方案、药物、检查、检验、手术、病愈等内容。

第二节处方审核范围1.全部门诊医生开具的处方都纳入审核范围。

2.处方包含药物处方、中草药处方、非药物处方等内容。

第三章审核程序第一节门诊医嘱审核程序1.门诊医生填写完医嘱后，将医嘱提交给主治医生审核。

2.主治医生对医嘱进行审核，核对医嘱的合理性和准确性，确保医嘱符合患者的病情和治疗需要。

3.若主治医生有疑问或需要修改医嘱，应及时与门诊医生进行沟通，并进行必需的调整。

4.审核通过的医嘱，主治医生签字确认，并将医嘱交由相关科室执行。

第二节处方审核程序1.门诊医生开具完处方后，将处方提交给药剂科审核。

2.药剂科审核人员对处方进行审核，核对处方的合理性和准确性，确保处方药物的选用和剂量等符合规定。

3.若药剂科审核人员有疑问或需要修改处方，应及时与门诊医生进行沟通，并进行必需的调整。

4.审核通过的处方，审核人员签名确认，并将处方交由药房进行发药。

第四章审核要求第一节医嘱审核要求1.医嘱应包含患者基本信息、病情描述、治疗方案、药物使用说明等内容。

2.医嘱应严格依照诊疗规范和医院相关制度填写，并注明医生姓名、职称和审核时间。

3.临床路径相关的医嘱必需依照规定的路径进行编写。

4.医嘱中涉及的特殊药物、高危药物等需要特别注意，应依据药物的特性进行审核。

第二节处方审核要求1.处方应包含患者基本信息、疾病诊断、药物名称、剂量、使用方法等内容。

2.处方应明确注明医生姓名、职称和审核时间，并加盖医生的个人章。

3.处方中涉及的特殊药物、宝贵药物等需要特别注意，应依据药物的特性进行审核。

4.中草药处方应符合中医药管理规定，并注明煎药方法和剂量。

5.非药物处方应符合诊疗规范和医院相关制度，必需时应注明监护要求和使用引导。

处方或用药医嘱审核制度医疗事故频发，提高医疗质量、规避医疗风险已成为当前医务工作者关注的焦点。

处方或用药医嘱审核制度的建立和完善是防范医疗事故、确保患者安全的重要举措之一。

本文将就处方或用药医嘱审核制度进行探讨，分析其意义、原则和方法。

一、意义1.1. 规范医疗行为。

医嘱审核制度作为医疗质量管理的重要环节，可以规范医疗人员的开药行为，避免医疗过程中出现疏忽、错误等情况。

1.2. 保障患者安全。

通过严格审核医嘱和处方，可以减少因医疗行为不当导致的医疗事故，保障患者的生命安全和身体健康。

1.3. 降低用药风险。

合理审核医嘱和处方，可以减少不当用药、药物相互作用等问题，降低用药风险，确保患者用药安全。

二、原则2.1. 审核科室负责。

医院应设立专门的医嘱审核科室，负责审核医生开出的医嘱和处方，确保医疗行为符合规范。

2.2. 专业医生参与。

审核医嘱的医生应具备丰富的临床经验和较高的专业水平，能够判断处方是否合理、是否存在问题。

2.3. 审核程序规范。

医院应建立健全的审核程序，明确审核流程和标准，确保审核工作的严谨和科学性。

三、方法3.1. 定期培训。

医院应定期开展医务人员的培训工作，提高其医疗知识水平和审核技能，增强审核质量。

3.2. 建立审核标准。

对医嘱和处方审核进行标准化，明确合理用药的要求和标准，规范医生的开药行为。

3.3. 利用信息技术。

医院可以利用信息技术手段，建立电子处方和医嘱审核系统，实现医嘱的审查、记录和管理，提高审核效率和准确性。

综上所述，处方或用药医嘱审核制度的建立和完善对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

医疗机构和医务人员应加强审核意识，严格执行审核程序和标准，共同致力于构建安全、高效的医疗环境，为患者提供更加可靠的医疗服务。

处方、医嘱点评制度为加强门诊处方、医嘱的规范化管理,推进合理用药,保障处方质量及患者用药安全,制定本院处方点评制度.一、成立医院临床药学质量考核评价小组.二、考核评价小组职责：负责对门诊处方、医嘱书写的规范性、处方用药及配伍的合理性、用药时间、用药适应症及处方费用等进行考核及点评.三、检查方法：1.每月由医务科、药剂科对门诊处方、医嘱进行一次随机检查,抽查7日以上处方量；2.通过平时门诊药房检查发现问题并核实；3.上级卫生行政主管部门检查及结果反馈.四、质控指标：1.处方书写规范、项目齐全.2.门诊处方一般不得超过7日用量抗菌药物原则上不超过3日量；急诊处方一般不得超过3日用量.3.用药量可酌情延长的适应范围医师需在处方注明理由：对于某些慢性病、老年病或特殊情况行动不方便病人、肿瘤患者的某些辅助用药、某些外地病人回当地治疗当地又无此药,处方用量可延长至15日用量,对慢性病中药处方可开10日用量.4.药物使用适当性：准确判断,选药正确、剂量恰当、给药途径适宜、单剂量给药间隔时间合适、适当的联合用药、适当的治疗天数.5.用药基本目标的有效性：结合患者病情、心理状态、药物相互作用、并发症、药敏情况等进行“个体化给药”.6.药物的经济性：对大额处方单张处方费用超过150元,执行患者家属知情同意并签字制度,根据医师在处方中书写疾病的诊断内容,结合药物的使用,分析是否合理.7.用药安全性：临床必须根据病人的具体情况综合考虑选择用药,严格按照药品的适应症、禁忌症以及使用方法,合理配伍用药.8.抗生素处方合理用药参照广西壮族自治区医疗机构抗菌药品合理应用管理规范试行.9.麻醉药品、精神药品处方参照医院麻醉药品、精神药品处方管理制度.五、责任追究：临床药学质量考核评价小组每月将质量考核结果及处方点评情况在全院质控简报上进行通报.对不合格处方,每张扣罚处方书写者10元/张,司药审核遗漏者扣10元/张；经司药审核不合格而退回修改,处方书写医师拒不修改者罚50元/张,情节严重者取消本院处方权.。

药师审核处方或用药医嘱制度药师审核处方或用药医嘱制度是指在医疗机构中，药剂师通过对患者处方或医嘱进行审核，确保患者用药安全和合理性的一种制度。

本文将介绍药师审核处方或用药医嘱制度的重要性、功能以及实施方法等方面。

一、药师审核处方或用药医嘱的重要性药师审核处方或用药医嘱对于保障患者用药安全具有重要意义。

首先，药物是治疗疾病的工具，但若药物使用不当，则可能造成患者的身体损害甚至危及生命。

因此，通过药师的审核能够排除处方上可能存在的错误或隐患，确保患者得到合理的药物治疗。

其次，随着医疗水平的提高和药物种类的繁多，合理用药显得尤为重要。

药师在审核处方或用药医嘱时，能够根据患者的病情、用药史等因素，提供专业的用药建议，防止不必要的药物滥用或重复用药。

因此，药师审核处方或用药医嘱制度对于提升患者用药安全和治疗效果至关重要。

二、药师审核处方或用药医嘱的功能1. 识别药物错误药师通过审核处方或用药医嘱，能够识别患者处方上可能存在的错误，如药物名称写错、剂量不合适、相互作用等。

及时发现并纠正这些错误，减少患者因药物错误而受到的伤害。

2. 提供用药建议药师在审核处方或用药医嘱时，能够综合考虑患者的病情、用药史、药物副作用等因素，给予医生和患者专业的用药建议。

比如，药师可以提醒医生注意患者的肝肾功能情况，避免给予患者有肝肾损害风险的药物。

3. 防止重复用药患者在就诊过程中，可能会得到多个医生的处方或医嘱，容易造成药物重复使用。

通过药师的审核，可以发现重复用药的情况，并及时提醒医生和患者，避免多次用药造成潜在的药物风险。

三、药师审核处方或用药医嘱的实施方法1. 电子处方审核系统医疗机构可以借助先进的电子信息技术建立电子处方审核系统，实现对患者处方或用药医嘱的远程审核。

该系统可以提供药师所需的患者信息、病情描述、药物剂量等数据，药师可以根据这些信息进行审核，并及时给予医生和患者用药建议。

2. 多学科团队合作药师在审核处方或用药医嘱时，可以与医生、护士、临床药师等多个专业人员进行密切合作。