重度感染性休克病人麻醉处理93例

各种类型休克的特点与早期处理一、休克的概念：1、休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重缺乏，以至重要生命器官机能、代严重障碍的全身危重病理过程。

休克是一急性的综合征。

在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。

即是身体器官需氧量与得氧量失调。

休克不但在战场上，同时，也是外妇儿科常见的急性危重病症。

2、休克的发病过程可分为休克早期和休克期，也可以称为休克代偿期和休克抑制期。

3、休克分为低血容量性、感染性、神经性和过敏性休克五类。

4、临床表现无论由低血压或是由心脏泵血功能下降引起的休克病症都相似。

初始病症可能有疲乏、嗜睡和意识模糊；皮肤湿冷并且常常发绀和苍白；按压皮肤，皮色恢复较正常慢得多，皮下可见青蓝色的网状条纹；脉搏细弱而快速，除非休克由心跳过缓所致；呼吸急促，但临近死亡时呼吸和脉搏都可能减慢；血压下降明显，以至用袖带血压计不能测出。

最终患者死亡。

当休克是由血管的过度扩引起时，病症可能有某些不同。

例如，患者皮肤可以温暖和潮红，特别是在起病之初。

在休克的最早阶段，尤其是在败血性休克时，许多病症常不出. -可修编-现或不易发现，除非特别仔细地观察。

血压非常低；尿流也相当缓慢，血中代产物蓄积。

二、休克的临床类型：1、心源性休克：低排高阻型、低排低阻型2、血管源性休克〔高排低阻〕：过敏性、神经原性、感染性3、低容量性休克〔低排高阻〕：失血性、失液性、烧伤性、感染性三、感染性休克：感染性休克〔infectious shock,septicshock〕由各种微生物特别是革兰氏阴性细菌感染引起。

因各种病原体、毒素及其有害的代产物作用，引起微循环血流灌注缺乏，导致组织器官缺血缺氧，细胞代障碍和坏死所引起的全身性微循环障碍综合征。

由毒素引起的休克称毒素性休克〔endotoxic shock〕1、毒素性休克的发生机理2、毒素作用于血管皮细胞、血小板和中性粒细胞，使大量血小板和中性粒细胞聚集粘附在肝肺等器官的微血管，导致血流受阻。

护理探讨查检表提高感染性休克集束化治疗依从性的效果研究∗刘春霞,张㊀坤,田溢卿,郝贵珍,韩卫彦(河北省人民医院重症医学科,石家庄０５００５１)㊀㊀[摘㊀要]㊀目的㊀利用查检表提高医护人员执行感染性休克集束化治疗方案的依从性,使医护人员正确有效地执行感染性休克集束化治疗方案,提高感染性休克患者的抢救效果和患者及家属的满意度.方法㊀将２０１６年１－９月该院收治的３６例感染性休克患者作为对照组,按常规实施集束化治疗;将２０１７年１－９月该院收治的４５例感染性休克患者作为研究组,采用查检表督促感染性休克集束化治疗的有效实施.统计并比较２组患者感染性休克集束化治疗完成率的差异.结果㊀研究组患者较对照组感染性休克３h集束化治疗方案有效实施率提高２６．１％,６h集束化治疗方案有效实施率提高２２．３％,差异均有统计学意义(P＜０．０５).结论㊀查检表在感染性休克患者救治中的应用可提高医护人员执行感染性休克集束化治疗方案的依从性,增进医护人员执行方案的正确性和有效性,提高感染性休克患者的抢救效果,最大限度地降低并发症发生率.[关键词]㊀休克,脓毒性;㊀重症监护病房;㊀集束化治疗;㊀查检表D O I:１０．３９６９/j．i s s n．１００９Ｇ５５１９．２０１９．２４．０３３中图法分类号:R４７３．６文章编号:１００９Ｇ５５１９(２０１９)２４Ｇ３８３３Ｇ０３文献标识码:B㊀㊀脓毒症是重症监护病房(I C U)常见急危重症,全球每年发病的患者数为１５００万~１９００万,其中低收入国家占多数[１].感染性休克也称为脓毒症休克,发病率为８．２％,I C U患者病死率为６０．１％[２].每例患者的全院脓毒症平均费用中位数为３２４２１美元,每例患者脓毒症平均I C U费用中位数为２７４６１美元[３].有研究表明,脓毒症集束化方案有效执行的依从性与脓毒症患者的生存率和存活率具有明显相关性[４].脓毒症集束化治疗的有效实施可显著改善严重感染及脓毒症休克患者的预后[５].但在集束化治疗过程中总体依从性偏低,对指南推荐的治疗集束化各项目达标率差异较大[６],集束化治疗的有效实施与要求仍存在一定差距.严重脓毒症仍是一种未被诊断和治疗不足的疾病,被诊断患者的治疗率较高,但效果较差[７].现将本院应用查检表提高感染性休克集束化治疗有效实施的效果报道如下.１㊀资料与方法１．１㊀一般资料㊀选取２０１６年１－９月本院重症医学科收治的３６例感染性休克患者作为对照组,其中男２１例,女１５例;年龄１９~９５岁,平均(６７．３６ʃ５．０３)岁.选取２０１７年１－９月本院重症医学科收治的４５例感染性休克患者作为研究组,其中男２６例,女１９例;年龄２１~９３岁,平均(６６．２０ʃ５．１２)岁.２组患者年龄㊁性别等一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞０．０５),具有可比性.１．２㊀方法１．２．１㊀查检表的设计㊀登记２组患者的基本信息㊁感染性休克诊断时间等,根据中华人民共和国原国家卫生和计划生育委员会 国卫办医函 ２０１５ ２５２号 ㊁原国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等６个专业质控指标(２０１５年版)的通知将感染性休克集束化治疗方案设计成表格形式,各项目以打勾或打叉的方式填写,查检表使用A４纸打印.见表１㊁２.１．２．２㊀感染性休克集束化治疗方案的执行㊀对照组常规执行感染性休克集束化治疗方案,研究组应用查检表督促感染性休克集束化治疗方案的施行,将查检表置于组长交接班本第１页,护理组长获得诊断的第一时间即启用感染性休克集束化治疗查检表,并对规定时间内未落实的项目进行提醒,每小时１次,督促医生㊁护士及时执行感染性休克集束化治疗方案.表１㊀㊀感染性休克３h集束化治疗执行查检表床号姓名住院号诊断时间责任护士值班医生护理组长项目３h内是否落实１h提醒２h提醒３h提醒测量乳酸浓度应用抗菌药物前进行血培养应用广谱抗菌药物低血压或乳酸大于或等于４mm o l/L给予３０m L/k g晶体液复苏(m L)㊀㊀注:抗菌药物最好在确诊１h内给予;在其他科给过抗菌药物的特殊记录１次.∗基金项目:河北省卫生健康委员会医学科学研究重点课题(２０１６０４６９).表２㊀㊀感染性休克６h集束化治疗执行查检表床号姓名住院号诊断时间责任护士值班医生护理组长项目６h内是否落实４h提醒５h提醒６h提醒给予升压药测量中心静脉压测量中心静脉血氧饱和度重复测量乳酸１．２．３㊀观察指标㊀比较２组感染性休克集束化治疗３㊁６h完成率的差异.１．３㊀统计学处理㊀应用S P S S１４．０统计软件进行数据分析,计数资料以率或构成比表示,采用χ２检验. P＜０．０５为差异有统计学意义.２㊀结㊀㊀果２．１㊀２组感染性休克集束化治疗３h完成率比较㊀研究组患者较对照组感染性休克３h集束化治疗方案有效实施率提高２６．１％,差异有统计学意义(P＜０．０５).见表３.表３㊀㊀２组感染性休克集束化治疗３h完成率比较组别n完成(n)未完成(n)完成率(％)对照组３６９２７２５．０研究组４５２３２２５１．１a㊀㊀注:与对照组比较,χ２＝５．７０５６,a P＝０．０１６９２．２㊀２组感染性休克集束化治疗６h完成率比较㊀研究组患者较对照组感染性休克６h集束化治疗方案有效实施率提高２２．３％,差异有统计学意义(P＜０．０５).见表４.表４㊀㊀２组感染性休克集束化治疗６h完成率比较组别n完成(n)未完成(n)完成率(％)对照组３６１２２４３３．３研究组４５２５２０５５．６a㊀㊀注:与对照组比较,χ２＝３．９８０３,a P＝０．０４６０３㊀讨㊀㊀论㊀㊀感染性休克集束化治疗方案对各种原因所致的感染性休克均具有很好的救治效果,对患者的预后产生积极影响,在改善患者血流动力学㊁降低病死率㊁缩短患者在I C U的治疗时间㊁提高患者生活质量等方面均有很大改善[８].救治脓毒症行动２０１８版指南治疗方案又进行了更新,对医护人员提出的要求更高,已将３㊁６h集束化治疗合为１h集束化治疗,更强调了早期目标指导治疗的重要性和急迫性[９].伊朗的一项研究结果显示,急诊科治疗严重脓毒症和感染性休克方案的依从性,如用于尿量测量㊁中心静脉压监测㊁输注正性肌力药物㊁输血㊁静脉注射抗菌药物和补液治疗,以及高流量氧气输送等均令人不满意.因为在患者到达急诊科的最初时间,缺乏专业的护理和医务人员对其进行准确和持续的监测,使情况恶化.主要问题并不是医务人员不具备正确的知识,关键可能是在实践阶段没有按要求做.准备标准和逻辑清单并要求负责医务人员遵守这些协议对感染性休克治疗方案的依从性有所帮助.有研究表明,培训研讨会和应用查检表实施临床审核可提高医务人员对严重脓毒症和感染性休克的现行标准指南的依从性[１０].查检表是品管圈最常用的手法之一,可让医护人员在短时间内对重要环节进行质量检查,对落实各种规章㊁制度㊁措施㊁流程等应该执行的措施逐一落实,避免了遗漏和差错的发生,能有效改进重症患者的医疗护理质量[１１].查检表不仅强调落实每个环节,同时也可加强事后监控,有利于问题的及时发现与反馈㊁总结和改进,实现环节质控和终末质控的双把关[１２].如交接核查表可预防交接过程中的信息遗漏㊁技术差错,促进患者安全[１３];气管插管操作核查表可从源头上降低呼吸机相关性肺炎发生率[１４];手术抗菌药物使用核查表可明显提高围手术期抗菌药物预防性使用的合理率等[１５].在管理者统计和质控感染性休克集束化治疗实施方案时查检表可帮助管理者发现环节弱点和漏洞,及时发现和分析制约方案实施的根因和要因,便于有针对性地改进操作流程和实施方案,真正达到提高医护人员对感染性休克集束化治疗方案依从性的效果.事实上,临床有很多的指南㊁专家共识㊁行业标准㊁质控指标㊁敏感指标等,但落实需要良好的执行力㊁有效的督查㊁合理的流程和正确的实施策略.查检表在感染性休克集束化治疗方案中的应用,与常规比较,可在医护人员繁忙的救治危重患者的过程中提醒医护人员及时㊁准确地执行相关规定和政策,针对性和目的性明确,能有效提高医护人员规范执行操作的依从性,便于管理者进行效果督查,不失为提高感染性休克救治成功率有效保障的一种方法,值得临床推广应用.参考文献[１]A D H I K A R IN K,F OW L E RR A,B HA GWA N J E ES,e t a l．C r i t i c a l c a r e a n d t h e g l o b a l b u r d e no f c r i t i c a l i l l n e s s i na d u l t s[J]．L a n c e t,２０１０,３７６(９７４９):１３３９Ｇ１３４６．[２]李元贵,郭云状,马希刚．集束化治疗指南依从性对感染性休克患者预后影响的研究[J]．宁夏医学杂志,２０１６,３８(５):４１１Ｇ４１３．[３]A R E F I A N H,H E U B L E I NS,S C H E R A G A,e t a l．H o s p i t a lＧr e l a tＧe dc o s to f s e p s i s:as y s t e m a t i c r e v i e w[J]．J I n f e c t,２０１７,７４(２):１０７Ｇ１１７．[４]M I C E K S T,R O U B I N I A N N,H E U R I N G T,e ta l．B e f o r ea f t e r s t u d y o f a s t a n d a r d i z e dh o s p i t a l o r d e r s e t f o r t h em a n a g e m e n t o f s e p t i c s h o c k[J]．C r i tC a r eM e d,２００６,３４(１１):２７０７Ｇ２７１３．[５]D E I S A S,WH I L E SB B,B R OWN A R,e ta l．T h r e eＧh o u rb u n d l e c o m p l i a n c e a n d o u t c o m e s i n p a t i e n t sw i t h u n d i a g n o s e d s e v e r e s e pＧs i s[J]．C h e s t,２０１８,１５３(１):３９Ｇ４５．[６]P U S K A R I C H MA,MA R C H I C K M R,K L I N EJ A,e t a l．O n e y e a r m o r t a l i t y o f p a t i e n t s t r e a t e dw i t h a n e m e r g e n c y d e p a r t m e n t b a s e d e a r l yg o a ld i r e c t e dt h e r a p yp r o t o c o l f o rs e v e r es e p s i sa n ds e p t i c s h o c k:ab e f o r e a n d a f t e r s t u d y[J]．C r i tC a r e,２００９,１３(５):R１６７．[７]郭云状．感染性休克集束化治疗依从性调查及预后分析[D]．银川:宁夏医科大学,２０１５．[８]周翔,刘大为,隆云,等．关键点控制干预集束化治疗指南依从性对感染性休克患者预后的影响[J]．中华医学杂志,２０１４,９４(１３):９９４Ｇ９９８．[９]肖为,杨明施．脓毒症治疗的现状与新进展[J]．医学综述,２０１４,２０(８):１４２５Ｇ１４２９．[１０]A L A V IＧM O G H A D D A M M,A N V A R I A,S O L T A N I D E L G O S H A R,e t a l．P r o t o c o l a d h e r e n c e f o r s e v e r e s e p s i s a n d s e p t i c s h o c km a n a g eＧm e n t i n t h e e m e r g e n c y d e p a r t m e n t;ac l i n i c a l a u d i t[J]．E m e r g(T e hＧr a n),２０１７,５(１):e１６．[１１]黄磊,孙立颖,严岩．新生儿及儿童血培养凝固酶阴性葡萄球菌的阳性报警时间对血流感染与污染的鉴别诊断价值评价[J]．中国全科医学,２０１３,１６(２９):３４３８Ｇ３４４０．[１２]沈辉,蒋银芬,黄庆红,等．查检表结合情景模拟培训在提升低年资护士安全输血能力中的应用[J]．中国实用护理杂志,２０１６,３２(９):７１１Ｇ７１２．[１３]杨建国,张军,方敏,等．运用德尔菲法构建神经外科重症监护室术后交接核查表[J]．中国实用护理杂志,２０１４,３０(３５):６１Ｇ６４．[１４]曾彬,吴倩,邓秀云,等．气管插管核查表降低呼吸机相关性肺炎发生率的临床观察[J]．重庆医学,２０１６,４５(３):４０１Ｇ４０３．[１５]齐秀萍,李小荣,张国如,等．手术抗菌药物使用核查表在规范围术期抗菌药物合理使用中的应用[J]．重庆医学,２０１８,４７(１１):１５２８Ｇ１５３０．(收稿日期:２０１９Ｇ０３Ｇ２７㊀修回日期:２０１９Ｇ０６Ｇ２８)护理探讨并发症模拟体验教育在初诊２型糖尿病患者中的应用效果∗王金萍,陆㊀晔,谢雯俊,陈㊀静,郭㊀丽(苏北人民医院内分泌科,江苏扬州２２５００１)㊀㊀[摘㊀要]㊀目的㊀探讨糖尿病并发症模拟体验教育对初诊２型糖尿病患者血糖控制和提高自我管理行为能力的影响.方法㊀根据WHO糖尿病诊断标准将２０１６年９月至２０１７年３月该院收治的年龄大于１８岁的初诊２型糖尿病患者６０例按入院时间次序编号随机分为观察组和对照组,每组３０例.对照组以常规教育方式进行糖尿病教育,观察组在对照组基础上应用糖尿病并发症模拟体验进行糖尿病教育.比较２组患者实施干预前㊁实施干预后１２周空腹血糖㊁餐后２h血糖㊁糖化血红蛋白等糖代谢指标和糖尿病患者自我管理行为量表(S D S C A)评分.结果㊀２组患者实施干预前一般情况㊁糖代谢指标值㊁S D S C A评分比较,差异均无统计学意义(P＞０．０５);观察组患者实施干预后１２周空腹血糖㊁餐后２h血糖㊁糖化血红蛋白等糖代谢指标均明显低于对照组,而S D S C A评分明显高于对照组,差异均有统计学意义(P＜０．０５).结论㊀糖尿病并发症模拟体验教育能有效改善初诊２型糖尿病患者血糖控制水平和提高自我行为管理水平.[关键词]㊀２型糖尿病;㊀血糖;㊀血红蛋白A,糖基化;㊀并发症模拟体验教育D O I:１０．３９６９/j．i s s n．１００９Ｇ５５１９．２０１９．２４．０３４中图法分类号:R５８７．１文章编号:１００９Ｇ５５１９(２０１９)２４Ｇ３８３５Ｇ０４文献标识码:B㊀㊀糖尿病是一种慢性非传染性终身性疾病,长时间血糖控制不良会导致大血管㊁微血管㊁神经病变等慢性并发症的发生,导致患者失能㊁失明㊁截肢等,严重者甚至危及患者生命安全[１Ｇ２].很多患者在刚开始诊断糖尿病时体验不到糖尿病并发症的危害,难以认识到糖尿病由于血糖控制不良带来的危害性,甚至拒绝服药与治疗.有研究表明,糖尿病患者正确认知糖尿病并发症并进行管理,是提高糖尿病患者疗效㊁血糖控制水平和生活质量的基本措施[３].并发症模拟体验教育利用并发症体验教育工具让患者模拟体验并发症到来时的情景,让患者通过对糖尿病并发症的危害体验,认识到糖尿病并发症后果的严重性和危机感,从而引起患者对血糖控制和糖尿病自我管理的重视,使患者的行为向有利于健康的方向改变.本研究将糖尿病并发症模拟体验教育用于初诊２型糖尿病患者的健康教育取得良好的效果,现报道如下.１㊀资料与方法１．１㊀资料１．１．１㊀研究对象㊀选取２０１６年９月至２０１７年３月本院收治的住院初诊２型糖尿病患者６０例作为研究对象.按入院时间次序编号随机分为观察组和对照组,每组３０例.１．１．２㊀纳入标准㊀(１)符合１９９９年WHO提出的关于２型糖尿病的诊断标准[４];(２)无精神病史和认知∗基金项目:江苏省扬州市苏北人民医院院级课题(Y z u c m s２０１７３０).。

老年急性坏疽性胆囊炎诊治分析柳东永康市第二人民医院【摘要】目的探讨老年急性坏疽性胆囊炎患者的临床诊断和外科治疗方法。

方法对收治的32例60岁以上急性坏疽性胆囊炎患者的临床资料进行回顾分析。

结果本组32例病人, 31例行外科手术治疗, 其中胆囊切除术22例, 胆囊切除加胆总管探查、“T”管引流6例，3例局部麻醉下胆囊切开取石加造瘘术，均好转或治愈出院。

B超引导下经皮胆囊穿刺置管引流1例，因并发感染性休克、多器官功能衰竭死亡。

结论重视病史及体检, 结合B 超、CT及腹腔穿刺检查是诊断该病的有效手段。

早期手术、选择简单有效的术式、重视围手术期处理，能提高本病治愈率。

【关键词】老年人；坏疽性胆囊炎；手术急性坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎未得到及时治疗而进一步发展的结果。

据统计，在急性胆囊炎中有20% ～30% 的病例伴不同程度的胆囊坏疽【1】，本文回顾性分析永康市第二人民医院2001年5 月～2009年5月收治的60岁以上急性坏疽性胆囊炎32例的临床资料，并对此类疾病的发病特点、及诊治经验等进行总结，现报告如下。

1．资料及方法1. 1 一般资料本组32例，男8例，女24例。

年龄60-93岁，平均76.3岁。

病史最长者30余年，发病至入院最短者4h。

院时均有右上腹痛或中上腹痛，伴腰背酸痛25例。

发热23例(T≥38.5℃14例)，体温不升4例，伴有恶心呕吐30例，腹胀10例。

体检：右上腹压痛肌紧张29例，墨菲氏征阳性31例，可触及增大胆囊或炎性包块24例，全腹压痛反跳痛13例，血压＜90/60mmhg 3例。

血WBC＞10×109/L25例，肝酶ALT、AST、血清胆红素均有不同程度升高，心电图：窦性心动过速16例次、窦性心动过缓3例次、ST-T改变11例次、左室高电压8例。

B或CT检查，胆囊明显增大30例，最大7 cm×15 cm，囊结石25例，无结石7例，6例合并胆总管结石; 腹腔积液10例。

多巴胺+多巴酚丁胺在围术期休克的应用休克是一种威胁病人生命的临床综合征，是严重创伤与危重病人经常遇到的为问题。

麻醉工作者常参与这类病人的抢救，并为急需手术治疗的病人实施麻醉。

笔者自2003年8月至2004年11月共抢救围术期休克病人75例。

现报告如下：关键词：多巴胺+多巴酚丁胺休克微量泵入一临床资料：本组病例75例，男14例，女61例，年龄最小10岁，最大74岁，平均年龄35岁，其中：宫外孕48例、脾破裂失血性休克4例、肝破裂失血性休克2例、上消化道大出血休克7例、胃肠空腔脏器穿孔感染休克3例、重症胆管炎感染性休克1例、术中大出血休克5例、其他广泛性休克5例。

二治疗方法：入室后首先抢救生命，常规建立两路套管针静脉通道（其中一路必需在上肢以利抢救）快速给予晶体液、胶体液、全血或红细胞等提升血压，并早期应用血管活性药物多巴胺+多巴酚丁胺1:1混合液静脉微量泵入2-10μɡ/kɡ-1.min-1,以保持生命器官的血液灌注，维持MAP在60-70mHɡ即可,尿量≥1mL/kɡ-1.h-1，同时给氧，保暖或降温等措施，进行抗休克治疗，最多8h输液11000ml(晶体液、胶体液)，输血2000mL（红细胞、全血）输多巴胺400mɡ、多巴酚丁胺400mɡ。

三结果：74例抢救成功病愈，1例死于失血性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）。

四体会：1、有效的早期抗休克治疗是抢救成功的关键。

治疗的原则是重建血管内容量和去除所属疾病，液体过分快速滴注可导致肺水肿。

因此，有时需监测CVP或PCWP，也应监测血压和尿量，一般补液时CVP或PCWP不应超过12-15mHɡ。

早期合理应用正性肌力药物。

感染性休克患者已经充分补液，但仍需血管加压药才能维持血压时，推荐静脉内给以糖皮质激素治疗。

2、本组病例失血性休克失血量在800-3000mL以上，多伴有休克发生，而休克的程度与伤情严重性成正比，及时恢复有效循环血量是治疗的重要环节。

休克分类与处理原则欧阳光明（2021.03.07）导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少。

有效循环血量主要受三个因素调节，即血容量、心脏排血量和血管张力。

影响以上三个因素任何一个，均可导致休克发生。

休克分类目前也倾向于依据对以上三因素的初始影响分为低血容量性休克、心源性休克、血液分布性休克和阻塞性休克。

事实上各类型休克对循环动力学影响决不是单一的，尤其到休克后期常常是各影响因素交叉存在，对休克处理也应依据对病情的综合分析，按照以上因素对机体影响的轻重缓急分别处理。

一、低血容量性休克低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型。

低血容量是指血管内有效血容量的减少。

可由于全血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失。

出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。

动脉压降低通过压力感受器介导增加交感神经系统活性，表现为动静脉收缩和直接心肌兴奋。

静脉收缩对于维持静脉血液回心从而维持心排量尤其重要。

动脉收缩起初是为在心排量降低时维持正常动脉血压，由于脑和冠状动脉收缩不明显，对维持心脑灌注有益。

但对其他器官，如肾脏，交感神经介导的血管收缩将严重减少血流灌注。

交感神经兴奋的心脏表现是心率加快和心肌收缩力增强。

在无出血情况下循环血浆丢失也会引起与失血症状相似的休克。

如严重烧伤可引起足以导致休克的血浆丢失。

由于血浆丢失导致的低血容量性休克与失血性休克临床表现相同，只是选择性血浆丢失增加了血液粘滞性，加重了血流淤滞。

体液或电解质丢失也可导致低血容量性休克，如呕吐腹泻时体液大量丢失，肠梗阻导致大量分泌或渗出液体被隔离在肠管内，或腹膜炎时大量液体渗出到腹腔内也使有效循环血量减少。

低血容量性休克早期处理以迅速恢复有效血容量为主，后期因引发全身应激反应及合并心功能抑制，处理也趋于复杂化。

二、心源性休克由各种严重心脏疾病引起的急性心泵功能衰竭，导致左心室不能泵出足够的血量。

起初，外周循环通过血管收缩来尝试代偿，但如果左心功能损伤足够严重，不能维持正常循环，就会发生心源性休克。

感染性休克PiCCO2监测指标的临床研究关远志;关惠东;刘世专;饶惠清【摘要】选取我院2012年1月～2014年5月ICU收治的感染性休克患者92例。

随机分为对照组和对照组46例。

对照组采用PiCCO2监护仪监测指导治疗，而对照组则按常规给予积极的容量复苏，必要时加用多巴酚丁维持治疗。

观察两组患者治疗前、治疗6h以及治疗3d后的相关指标变化情况。

两组治疗前相关指标差异均无统计学意义（P>0.05）；而治疗后相关指标均显著改善，治疗3d后的改善情况较治疗6h更优，两组间比较APPACHEII评分、MAP、ScvO2等指标差异无统计学意义（P>0.05），而对照组的Lac 和PaO2/FiO2改善情况则明显优于对照组，具有统计学意义（P<0.05）；另外，对照组的脱离呼吸机时间、入住重症监护病房时间和28d病死率均显著短（低）于对照组，也具统计学意义（P<0.05）。

PiCCO2监护仪对感染性休克的治疗有重要的临床意义，能正确、快速地提供治疗依据，值得临床上借鉴使用。

【期刊名称】《现代诊断与治疗》【年(卷),期】2015(000)009【总页数】2页(P2066-2067)【关键词】感染性休克;PiCCO2监测;指标【作者】关远志;关惠东;刘世专;饶惠清【作者单位】阳春市人民医院，广东阳春 529600;阳春市人民医院，广东阳春529600;阳春市人民医院，广东阳春 529600;阳春市人民医院，广东阳春529600【正文语种】中文【中图分类】R441.9严重感染及其相关的感染性休克是一种严重的临床综合症，是重症监护病房内的主要死亡原因之一，近年来虽然在其发病机制、抗菌药物治疗、营养支持和监护治疗等方面有了长足的发展，但病死率仍居高不下，有报道可达52%～82%［1］。

严重感染及感染性休克主要以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征。

因此，血流动力学的监测与分析并根据血流动力学指标的变化给予及时支持治疗就显得尤为重要。

感染性休克的症状一休克早期机体应激产生大量儿茶酚胺，可引起交感神经兴奋症状：呈现寒战高热，个别严重病人可有体温不升反降低之表现，血压正常或稍偏低，但脉压差小，面色苍白，皮肤湿冷，眼底检查可见动脉痉挛，唇指轻度发绀，神志清楚但表现有烦躁不安，呼吸深而快，尿量减少，部分患者初期可表现为暖休克。

二休克中期主要表现为低血压和酸中毒。

收缩压下降至10.6kpa80mmHg以下者，呼吸表浅且快，心率快心音低钝，皮肤湿冷可见花斑，烦躁不安或嗜睡，尿量减少，表浅静脉萎陷，抽取的血液极易凝固。

三休克晚期可出现DIC和多器官功能衰竭。

家庭急救措施休克是一种威胁生命的危急病症，必须争分夺秒进行抢救。

在医生尚未赶到或未送入医院之前，可按如下方法进行抢救：1尽可能避免搬动或扰动患者，让患者平卧，撤去枕头，松解衣领、胸罩、腰带，注意保温。

如果患者有哮喘、呼吸困难，可稍抬高床头。

2因大量失血引起的休克，应立即止血，将伤病员双下肢抬高，下面垫以被子，使下肢血液回流入心脏。

3保持呼吸道通畅。

如患者意识丧失，应将患者下颌抬起，以防舌根后坠而堵塞气道。

抬下颌的具体方法是：先找到耳朵下方的一块骨头，这是下颌骨的一部分，解剖学上称为“下颌骨垂直支”。

用左右食指分别将左右下颌骨垂直支往上顶起，使下颌骨向上抬。

如果看到上下齿并齐，甚至下齿高出上齿，表示下颌已上托，此时舌根也必然跟着向上，就不会堵住气道了。

若患者有假牙，应予摘下。

4如果患者清醒，可给予少量淡盐水或淡盐糖水，也可给患者饮少量人参汤。

但不要让患者进食，以免阻塞气道及影响到医院后的麻醉。

5可针刺人中、十宣、内关、足三里等穴位。

在上述处理的同时应尽快送医院抢救。

1、保持呼吸道通畅对休克病人必须保持呼吸道通畅，把颈部垫高、下颌托起，使头部后仰。

同时，将病人的头部偏向一侧，以防止呕吐物吸入呼吸道。

2、采取合适的体位休克病人首先应取平卧位。

如病人呼吸困难，可先将头部和躯干抬高一点，利于呼吸;两下肢略抬高，利于静脉血回流。

何谓休克与麻醉关系如何【术语与解答】①休克是一种生命体征危急综合征或生命危象;②休克是机体遭受各种病因侵害(如创伤、失血、过敏、感染等)后所造成以全身有效循环血量急剧减少，继之导致全身组织、器官微循环血液灌注不足，并引起机体组织细胞缺血、缺氧性代谢紊乱，从而导致机体重要器官出现严重功能障碍为主要特征的病理生理过程。

1. 休克的分类由于休克的种类较多，目前分类尚未统一，临床颇为常用的方法仍按病因分类，如:创伤性、失血性、烧伤性、过敏性、感染性、心源性、神经源性、内分泌性休克等，前三种均伴有血容量下降，也可统称为低血容量性休克。

2. 病理生理休克的基础特征主要是机体组织低灌注，病理生理随休克的变化与发展而有所不同，主要体现为休克早期、休克期与休克失代偿期。

其结局则取决于多方面的因素，如致病因素能否及时有效地控制，治疗处理是否及时和恰当，以及重要器官功能受损的严重程度等。

3. 临床主要症状休克早期是机体各代偿机制发挥作用的体现，而休克晚期则是机体器官功能逐渐衰竭的结果。

休克患者可基本表现出一系列共性临床异常症状:①中枢神经系统表现为神志淡漠、躁动不安、嗜睡或昏迷等;②循环系统则出现血压下降、脉搏快且细弱，甚至触摸动脉搏动不清;③呼吸系统则存在呼吸浅快，甚至呼吸困难;④泌尿系统可引起少尿或无尿;⑤体表皮肤表现为口唇苍白、四肢湿冷。

4. 临床诊断一般而言，各种休克的诊断基本具有各自的特点，如:低血容量性休克通常应有大量失血或体液丢失的病史;心源性休克应具备急性心肌损伤而心脏泵血功能严重不足的依据;感染性休克需有脓毒血症的存在;过敏性休克则有明确的致病因素接触史;神经源性休克由于剧烈的神经刺激引起血管活性物质释放而血管调节功能异常所致的外周血管扩张，从而导致有效循环血量显著减少等。

5. 休克基本治疗原则有效的救治应首先明确其诊断，在病因治疗的基础上稳定生命体征、保障机体重要器官的血液灌注、改善或恢复组织器官的代谢及功能，其基本处理方法是对因治疗与对症治疗需同步进行:①有效控制或逆转致病因素;②补充有效循环血容量;③纠正酸中毒及电解质紊乱;④增强心功能，改善微循环;⑤保障呼吸道通畅，给予氧疗或呼吸支持;⑥给予抗菌、抗内毒素治疗等;⑦相关药物的应用。

麻醉学中级专业实践技能模考试题与答案一、单选题（共35题，每题1分，共35分）1、患者,女性,37岁,因反复发热伴呕吐、腹胀,发现血压升高2年余,血肌酐升高1年余,诊断为慢性肾炎、尿毒症。

1年前开始血液透析治疗,每周2次,肌酐最高800umol/L,控制于300~400umol/L。

入院查.血压170/lOOmmHg,尿素氮13.1mmol/L,肌酐441.6umol/L,血红蛋白70g/L,血小板177×l0^9/L,凝血酶原时间13.2s,活化部分凝血活酶时间40.2s。

拟行肾移植手术,全身麻醉,咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵诱导插管,间断给予芬太尼、维库溴铵,异氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉,入室后血压180/105mmHg,诱导后术中血压维持于130~160/80~lOOmmHg。

共输红细胞悬液800ml,平衡液1500ml,胶体液500ml。

1.麻醉前准备,以下哪项不正确_____A、详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正B、术前24小时进行血液透析,使血钾降到正常范围C、术前血红蛋白不宜低于80g/LD、高血压患者不宜应用降压药物正确答案：D2、该患儿的下一步处理恰当的是A、硬质支气管镜下异物取出术B、电子支气管镜下异物取出术C、经胸腔镜或开胸手术异物取出D、气管切开异物取出E、直接喉镜下异物取出术F、纤维支气管镜下异物取出术正确答案：A3、患者男,28岁,因“酒后打架腹部刀扎伤2h”入院,拟于全身麻醉下行剖腹探查,肠修补术。

查体.身高178cm,体重93kg,意识淡漠;BP83/42mmHg,HR128次/min。

6.该患者气管内插管后,以下检查中可以最可靠的证实气管内插管成功的是_____A、胸廓起伏动作B、出现呼气末二氧化碳分压波形C、SpO2没有下降D、双肺听诊E、没有腹部膨隆正确答案：B4、患者,男性,65岁。

进行性排尿困难伴夜间尿频3年。

麻醉学中级考试之专业实践技能练习题库含答案一、单选题（共37题，每题1分，共37分）1.女,82岁,体重45kg。

术前诊断为股骨颈骨折,拟行人工股骨头置换术。

既往史高血压10年,慢性支气管炎30年。

术前检查发现肥厚性梗阻性心肌病,无自觉症状;ECG正常;UCG显示室间隔增厚(14mm),左室流出道血流速度增快,与左室流出道之间的最大压差为40.4mmHg,左室舒张功能减低。

未用术前药。

静脉诱导用异丙酚90mg+芬太尼50ug+琥珀胆碱lOOmg,气管内插管;维持麻醉用异氟醚+N20/02吸入,间断静脉注射芬太尼和维库溴铵。

术中行直接动脉压测定,连续监测ECG.Sp02、尿量等。

术中血压波动明显,低血压期间采用数次血管活性药物,血压维持120~150/60~80mmHg。

术毕患者清醒,拔管。

术后恢复良好。

3.若术中出现血压升高,宜采用的措施是_____A、间断给予芬太尼和潘库溴铵B、静脉给予咪达唑仑2mgC、增加吸入麻醉药浓度,加深麻醉D、给予硝普钠E、给予硝酸甘油正确答案：C2.术中在临时阻断颈内动脉时,血压应该维持在A、低于基础血压的10%B、高于基础血压的30%C、平时血压的水平D、低于基础血压的20%E、高于基础血压的20%F、高于基础血压的10%正确答案：E3.患者男,45岁。

从“高处坠落伤后三小时入院”。

患者从约三十米高处不慎跌下,中途腹部被一横板(约九米高)拦住后落下。

神清,腹痛,痛苦面容,睑结膜极度苍白,血压.70/40mmHg,HR135bpm,两瞳孔等大等圆,2.5mm,光反应存在,左顶部头皮撕裂伤。

影像学检查示.L1压缩性骨折伴多枚椎体附件骨折,右侧尺骨骨折,颅内未见异常,左肾蒂裂伤。

l.该患者处于什么状态_____A、过敏性休克B、感染性休克C、心源性休克D、失血性休克E、神经源性休克F、内分泌性休克正确答案：D4.患者男性,62岁。

患胆石症拟行胆囊切除和胆总管探查术。

检查发现患有冠心病和心绞痛。