【微课堂】冠脉CTA：狭窄程度判断及常见误区

【微课堂】冠脉CTA：狭窄程度判断及常见误区
冠脉狭窄程度判断是冠脉CTA检查的重要内容，临床常用的方法有哪几种？哪些原因可导致CTA与冠脉造影结果不符？本期课程将为您详细解答。

管腔狭窄程度的分析方法 1.直径法
分析步骤：第一步，选出所有曲面重建图像中，经肉眼观察判定狭窄程度最严重的图像。

第二步，测量图像中近段的正常管腔直径（a），以及最狭窄处的管腔直径（b)，（a-b）/a即为狭窄程度。

但实际工作中，一般不进行准确测量，主要依靠经验进行定性评价。

2.面积法
分析步骤：第一步，分别在近段正常管腔和最狭窄处各取一横截面；第二步，测量正常管腔面积（a2）以及狭窄处的管腔横截面面积（b2），狭窄程度=（a2-b2）/a2。

目前冠脉造影管腔狭窄程度的判断采用直径法，为保持与冠脉造影的一致性，CTA也采用直径法，面积法仅作为参考。

常见误区在日常工作中，有时会发现CTA与冠脉造影不符，常见原因或认识误区有以下3种：误区1：管腔正性重构
上图曲面重建图像中可发现左前降支（LAD）中段一处狭
窄，为进一步明确病变的特征，将探针放置于病变处，并将管腔狭窄最严重的一个探针图像放大观察，发现非钙化斑块（灰色）较大，管腔（白色）较小，如箭头所示，这种情况常被认为是重度狭窄。

其实，与近段正常管腔相比，狭窄处管腔并未明显缩小（如上图二排最右侧图像所示），狭窄并不严重，且从冠脉造影结果中得到证实。

究其原因，是斑块呈外向性生长，主要在血管壁外，而血管内的侵犯程度很小，这种现象被称为正性重构。

对于正性重构，临床常容易出现误判，在同一个横截面中，斑块大管腔小，便认为狭窄程度严重。

在此，必须纠正一个临床常见的误区：对管腔狭窄程度的判断，不是同层面管腔直径与斑块直径的比较，而是用最狭窄处管腔直径与近段正常管腔直径相比。

误区2：重度钙化曲面重建及冠脉探针图像均可见管腔严重狭窄，钙化斑块（高亮白色）较大。

但能否凭此判断为重度狭窄呢？答案是：不能！因为对于大钙化斑块，CTA 存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄的真实程度。

误区3：错层伪影
曲面重建图像上看到右冠状动脉（RCA）上存在一处明显狭窄（如箭头所示），冠脉探针上可见管腔由白色逐渐变暗（却又不像非钙化斑块的灰色），又逐渐变白。

冠脉造影未发现异常。

仔细观察表面成像可以发现一条清晰横纹，RCA
被分为两节，并未连在一起，且曲面重建图像不是太连续，提示出现错层伪影。

CTA的表面成像是由5个心动周期所得到的容积数据重建而成（左图）。

在采集过程中如果患者存在呼吸运动（未屏气）或心律不齐，导致心脏移动，数据采集不在同一个时相上，则所采集的图像叠加后，出现错位（中图），长轴位上可出现阶梯状断层，血管突然断开，形似狭窄（右图），这种伪影被称为错层伪影。

随着技术设备的改进，采集覆盖范围的扩大，扫描速度的加快，错层伪影在临床中越来越少见。

课程小结1.管腔狭窄程度判断：①直径法：②面积法。

直径法定性评估为目前采用的方法。

2.常见的3个误区：①管腔正性重构：斑块向管腔外生长形成正性重构，此时常因斑块很大，而被误认为狭窄程度严重。

但其实与近段正常管腔比较，病变处管腔并无明显狭窄。

②重度钙化：对于大钙化斑块，CTA上存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄的真实程度。

③错层伪影：由于呼吸运动和心律不齐，导致图像采集时心脏不在同一时相，出现阶梯状伪影，表现为长轴位上血管突然断开，常易误判为狭窄。