XX设置医疗机构申请报告
备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。
申请单位承诺书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位法定代表人（签字）：
申请单位：（公章）
年月日
属地卫生局关于设置XX医疗机构
的请示文件
设置医疗机构申请书
设置单位（人）：（章）
年月日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
可行性研究报告
提交的设置可行性研究报告包括以下内容：
（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；
（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
（三）所在地区人群状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；
（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；
（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系
和影响；
（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施
情况；
（十二）资金来源、方式、投资总额、注册资金（资本）；
（十三）拟设医疗机构的投资预算；
（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。
申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。
备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。
医疗机构设置与选址报告
选址报告包括以下内容：
（一）选址的依据；
（二）选址所在地区的环境和公用设施情况；
（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；
（四）占地和建筑面积。
备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。
医疗机构建筑设计平面图
内容包括：
医疗机构科室分布布局图（标注使用面积），科室内摆放医疗卫生设施。
房屋使用情况证明：租房合同、房证复印件。
医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号：字（）第号核准机关：
医疗机构名称核准通知函
批准文号：字（）第号
：
你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉，经审查，核准名称为：
核准机关（章）
年月日注：本通知函一式两份，一份由申请单位（人）保存，一份交登记机关。
设置医疗机构审核意见表
医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日注：有主管单位由单位出证，无主管单位由户籍所在地公安派出所出证。
医疗机构法定代表人签字表
设置医疗机构批准书
批准文号:黑卫医政字(2015 )04号黑河市精神病防治院:
经核准同意按照下列事项设置医疗机构:
类别: 专科疾病防治院
名称: 黑河市精神病防治院
选址: 黑河市兴林街24号西侧
经营性质全民
床位(牙椅):160张
服务对象: 社会
诊疗科目: 精神科内科外科妇产科传染科皮肤科
预防保健科麻醉科医学影像科医学检验科投资总额: 2660万元
其他:
本批准书有效期：2015年3月20日至2017年3月19 日。
批准机关:(章)
2015年3月20日
注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。
医疗机构分类登记审批表
编号：
填表说明：注①：设置单位指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。③市级卫生行政部门意见指对部分由省级卫生（中医）部门核定经营性质的医疗机构，按照规定须经过市卫生行政部门审，并签署意见。④审批表一式二份，均交市卫生局。
附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）（盖章）
组建负责人签字
登记号
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（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
