（建设单位名称）
（建设项目名称）
安全验收评价报告
建设单位：
建设单位法定代表人：
建设项目单位：
建设项目单位主要负责人：
建设项目单位联系人：
建设项目单位联系电话：
（建设单位公章）
年月日
（建设单位名称）（建设项目名称）安全验收评价报告
评价机构名称：
资质证书编号：
法定代表人：
审核定稿人：
评价负责人：
评价机构联系电话: :
（安全评价机构公章）
年月日
评价人员
（三号宋体加粗）
姓名资格证书号从业登记号签名项目负责人
项目组成员
报告编制人
报告审核人
过程控制负责人
技术负责人
（此表应根据具体项目实际参与人数编制）
技术专家
姓名签字
（列出各类技术专家名单）
（以上全部用小四号宋体）
资质证书复印件
目录
1 〔安全评价〕概述错误 !未定义书签。
安全评价对象和范围错误 !未定义书签。
评价经过和程序错误 !未定义书签。
2 建设项目概况错误 !未定义书签。
建设项目简介错误 ! 未定义书签。
［投资单位组成及出资比例］错误 ! 未定义书签。
［建设单位基本情况］错误 !未定义书签。
地理位置、周边情况及自然条件错误 ! 未定义书签。
建、构筑物及总图布置错误 !未定义书签。
主要工艺过程（或技术）错误 !未定义书签。
主要原辅材料和产品错误 !未定义书签。
主要设备、设施错误 !未定义书签。
配套和辅助工程错误 !未定义书签。
安全设施（）错误 ! 未定义书签。
安全管理机构及管理制度（）错误 ! 未定义书签。
〔建设项目前期三同时工作情况〕错误 !未定义书签。
3 危险有害因素的辨识结果及依据说明错误!未定义书签。
原料、中间产品、最终产品理化特性分析结果错误 ! 未定义书签。
危险化学品的包装、储存、运输的技术要求错误 ! 未定义书签。
爆炸、火灾、中毒、灼烫事故的危险有害因素及分布错误 !未定义书签。其他危险、有害因素及其分布错误 ! 未定义书签。
重大危险源辨识结果错误 !未定义书签。
防爆区域划分结果错误 !未定义书签。
4 评价单元划分结果及理由说明错误!未定义书签。
5 评价方法选择及理由说明错误!未定义书签。
6 危险、有害程度分析结果错误!未定义书签。
固有危险程度分析错误 !未定义书签。
风险程度分析结果错误 !未定义书签。
7 安全条件和安全生产条件分析结果错误 !未定义书签。
安全条件分析结果错误 !未定义书签。
安全设施的施工、检验、检测和调试情况错误 !未定义书签。
安全生产条件分析结果错误 !未定义书签。
建设项目安全设施的法规符合性分析结果错误 !未定义书签。
安全生产管理分析结果错误 !未定义书签。
主要生产技术、工艺分析结果错误 ! 未定义书签。
主要装置、设备或设施分析结果错误 ! 未定义书签。
原料、辅助材料和产品分析结果错误 ! 未定义书签。
作业场所分析结果错误 !未定义书签。
事故及应急管理分析结果错误 !未定义书签。
其它方面错误 !未定义书签。
可能发生的危险化学品事故及后果、对策错误 !未定义书签。
8 安全对策与建议错误 !未定义书签。
9 安全评价结论错误 !未定义书签。
错误 ! 未定义书签。
10 与建设单位交换意见的情况
附件错误 !未定义书签。
1 图表错误!未定义书签。
平面布置图错误 ! 未定义书签。
工艺流程简图错误 ! 未定义书签。
装置防爆区域划分图错误 !未定义书签。
其他相关图表错误 ! 未定义书签。
2 选用的安全评价方法简介错误 !未定义书签。
3 危险、有害因素辨识过程错误 !未定义书签。
原料、中间产品、最终产品理化特性分析错误 !未定义书签。
危险化学品的包装、储存、运输的技术要求错误 ! 未定义书签。
爆炸、火灾、中毒、灼烫事故的危险有害因素分析错误 !未定义书签。其他危险、有害因素分析错误 !未定义书签。
重大危险源有害因素辨识错误 !未定义书签。
防爆区域划分说明错误 !未定义书签。
4 定性、定量分析危险、有害程度的过程错误 !未定义书签。
固有危险程度分析过程错误 !未定义书签。
风险程度的分析过程错误 !未定义书签。
安全条件分析过程错误 !未定义书签。
安全生产条件分析过程错误 !未定义书签。
5 危险化学品理化性能指标数据错误 ! 未定义书签。
6 安全评价依据目录错误 !未定义书签。
7 收集的文件、资料目录错误 !未定义书签。
8 法定检测、检验情况的汇总表错误 ! 未定义书签。
9 营业执照或预先核准通知书（）错误 !未定义书签。
10 项目的其他批复及验收文件错误 ! 未定义书签。
术语、符号和代号说明［根据需要选择］
1〔安全评价〕概述
（注：可用“ 经过”或其他更适当的名称）
评价目的
安全评价对象和范围
（注：这里所说的评价对象是被评价的项目，说明评价对象在空间上包括哪些，评价内容上涉及哪些 , [应明确评价对象的地域、空间范围；具体厂房、车间、仓库、罐区名称；原料、工艺、设备、产品；公用与辅助工程等的安全预评价 ] ，如评价范围为：×××厂
年产××吨∕年××产品的建设项目，包括：建设项目的X 厂房、 X 仓库～～～。）
评价经过和程序
（注：说明项目评价工作开展的程序和时间，包括前期准备、进场时间、
收集资料、开展评价、交换意见等，程序引用AQ标准中的程序图，并加上“与建设单位交换意见”的内容）
2建设项目概况
建设项目简介
［建设项目基本情况，主要介绍项目名称、地址、隶属关系、属什么企业、注册资本、
总投资额、生产什么产品、建设方案及生产规模、机构和人员配置、生产天数、班次、
人流、物流等。］
［属生产企业的，说明其生产规模；属储存企业的，说明其储存规模］
［投资单位组成及出资比例］
（注：本节视内容多少确定是否单设一节，如果内容少的，可并入第一节，列出投资单
位名单位及其出资比例，投资单位超过两家的，按出资比从大到小排列，并宜列表如下：）序号投资单位名称出资比例备注
1
2
3
［建设单位基本情况］
（注：本节视内容多少确定是否单设一节，如果内容少的，可并入第一节，对建设单
位的基本情况作简要介绍，重点突出该单位在安全管理、工艺与设备先进性与成熟条件、产品与产能等方面的，不要过多介绍其他与本评价无关的内容［如产品质量、文明、获
奖情况等］）
地理位置、周边情况及自然条件
〔标题可按内容多少折分为多个标题，“地理位置、周边情况”、“自然条件” 〕〔说
明地理位置、自然条件及该位置周边的基本情况，含功能分布，是否工业园区规划、建设
项目与周边［相邻企业、单位、道路、居住区］的间距，建设项目与公安消防队、医院的
距离等〕；
周边环境的间距可以参考下表叙述：
