XX县人民医院2015年上半年
医疗质量管理评估报告
2015年以来，我院根据上级相关部门的规定和要求，坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念，以保证医疗安全、强化内涵建设、提高医疗质量为目的，以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，抓质量、抓管理、抓发展，改善服务态度，优化服务环境，简化服务流程，提高服务质量，塑造了良好的社会形象，满足人民群众不断提高的医疗服务和质量安全要求，现总结如下。
一、加强组织领导，建立健全质量管理组织
我院始终把医疗质量管理摆在医院工作首位，成立了以院长为组长的领导小组，健全医疗管理组织体系。建立以院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质控网络系统，明确主要领导负总责，分管领导具体抓；各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职责，定期对医疗质量进行指导检查、监督、考核，及时发现和纠正存在的问题。使医疗工作的前、中、后期医疗质量得以保证。确保了活动顺利实施。
二、定期进行督导、持续改进医疗质量
1.通过相关规章制度，加强对各科室的监督管理。质控科、医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容、在病历书写和病案管理上，严格按照《病历书写基本规范》的要求，每周至少进行
一次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。
2.规范医疗文书，加强病历质量控制。按照卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》、《区医疗护理文书书写规范》、《诊疗护理常规与操作规程》，规范医务人员的病历书写，提高医疗护理文书书写质量；实行了病历质量逐级控制和评审。一是每个月轮流从临床科室抽出主任或副主任共2名，会同医务科、质控科、感控科、药剂科等相关人员，在院长或副院长带领下，每周对全院质量管理工作进行不定期检查1到2次以上。重点检查核心制度的落实、医疗安全、病历书写、安全用血、手术安全核查等工作，对存在问题的科室及个人进行予以全院通报，并按相关规定进行奖罚。二是组织了科室质控小组多次对科室内部质量管理工作进行
自查，对科室容易出现的问题加大监控力度。三是抽出两名医生对归档病历进行再次检查，对各科室甲级病历的合格率、治愈好转率、入出院诊断符合率等每月进行分析评价，对存在的问题给予指出、修改，并反馈到科室。
3. 严格处方管理，认真开展处方点评。按来宾市卫生系统选购行风建设要求，严格处方管理，每月开展处方点评、公示活动。为了使处方点评工作能更生动、直观地开展，医院加大资金投入，新购进投影仪用于处方点评，并对合理、不合理使用药物前10名医师；门急诊处方医嘱；单张处方金额位于前十名；处方药品费用前20名医师进行通报。上半年来，我院的不规范处方和不适宜处方明显减少以及我院的用药情况有了较大的改观。
三、强化培训，努力提升医务人员专业素质
我们始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，使医务人员的专业技术知识和水平得到更新和提高，医院的服务能力得到不断增强。具体做法是：
一是组织卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范的学习。通过聘请专家讲座、集中学习、个人自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使全院医务人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范，强化其法律意识，增强依法执业的自觉性。
二是开展多种形式的院内继续教育活动。实行学分制管理，为参加培训人员登记学分，对年内学分统计不达标的人员按绩效管理规定进行处罚。今年，我院先后组织了医疗安全培训、业务骨干培训、病例书写培训、“三基三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、传染病知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术水平不断得到提高。
三是实施科技兴医战略。牢固树立依靠科技进步发展卫生事业的思想，采取“请进来，送出去”、学科带头人选拔和培养、在职人员继续教育、加强医疗基础设施建设等多措并举，着力抓好人才培养、科研和特色专科（项目）建设，提高卫生技术队伍的整体水平。
四是积极参加上级组织的培训讲座。对省、我院两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织
人员参加学习，使医务人员学习接受新知识、新技术、新理念、新观点。
四、加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展。
把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见、建议，不断改进工作。
五、工作成效
通过以上措施的积极开展和有效实施，使我院医疗质量管理工作取得了明显成效，医疗质量得到很大改善，医疗技术水平得到较大提高，广大医务人员的依法执业意识明显增强，医患关系明显好转，主要如下：
（一）2015年上半年急诊抗菌药物处方比例平均值为：31.88% 2014年上半年平均值：40.77% 今年同比下降8.89
（二）2015年上半年门诊抗菌药物处方比例平均值为：25.32% 2014年上半年平均值：30.39% 今年同比下降5.07%
（三）2015年上半年住院患者抗菌药物使用强度平均值为：58.51（DDD/100人/天）2014年上半年平均值：90.64（DDD/100人/天）今年同比下降32%。
（四）今年上半年医疗质量病历书写工作，随机抽样检查的病历，甲级病历数均在90%以上，均达标。
（五）2015年上半年来各科总药品及单品种药品比例无超标现象。
（六）今年上半年定期开展了医疗安全防范讲课及平时加强管理，为构建和谐社会奠定了坚实基础。
虽然我院在医疗质量监管方面取得了一定成绩，但也还存在着上级医师不及时签字等不足之处，今后，我们将进一步提高认识，多措并举，加强医疗医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大贡献！
XX县人民医院
2015年10月13日
