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卫生许可证变更登记表申请单位：申请日期：成都市金堂县卫计局编印填表说明一、申请人须用签字笔或钢笔填写申请表并提供下列资料：1、卫生许可证原件；2、法定代表人（或负责人、业主）相关证明、委托代理人的资格证明；3、单位名称和法定代表人、（或负责人、业主）变更均需提供有关部门核准的证明材料（如变更前的工商营业执照）；4、路名或门牌号变更需提供所在地派出所出具的路名或门牌号变更证明；5、企业地址变更(迁址)和新增许可项目需按新办证要求提供资料。
6、申请单位承诺书，申请单位在申请时，郑重承诺本单位在申请变更中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明真实有效，复印件与原件一致可信。
如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
二、审批表填写要求：1、“变更许可事项内容”由审查人员核实后填写。
2、“初审意见”由资料审查或现场审查人员签署并签字。
3、“审核意见”由审查机构单位负责人（执法大队分管领导）签署并加盖单位公章。
4、“审定意见”由县卫计局许可科负责人或授权窗口首席代表签署并加盖单位公章。
单位名称法定代表人□负责人□（请在相应的□内打“√”）姓名：地址街道（镇乡）社区（村）号卫生许可证编号川（）证字[ ]第号卫生许可证发证时间年月日卫生许可证有效期限年月日联系人联系电话邮编申请变更内容（请在相应的□内打“√”）项目原核准登记事项变更登记事项□单位名称□法定代表人□负责人□路名或门牌号□许可项目□变更企业地址申请变更理由：申请人（签章）年月日（以下由审查批准部门填写）审批表变更许可事项内容单位名称：法定代表人□负责人□（请在相应的□内打“√”）姓名：地址：区街（路）号许可项目：初审意见监督员签名：、年月日审核意见单位负责人（公章）：年月日审定意见授权负责人（公章）：年月日变更后许可证领证人签收：年月日备注。
计划生育基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系电话：负责人联系电话
执业许可登记号（医疗机构代码）：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；
计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、
避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□
母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日
母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□
母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人
超声诊断设备台数：台；床位数：
填表人：填表日期：。
受理号：
医疗器械注册变更
（许可事项）申请表
注册人名称（并加盖公章）：
产品名称：
注册证号：
法定代表人(签字)：
申请日期：
河南省食品药品监督管理局
填表说明
1.按照《医疗器械注册管理办法》及相关文件制定本表。
2.申请表填写的栏目内容应打印、完整、清楚、整洁，不得空白、涂改。
无相关内容处应填写“—”。
如格式所限无法填写完整时，请另加附页。
3.表中注册人名称、住所、生产地址、注册证号和批准日期系指已获河南省食品药品监督管理局批准的医疗器械产品注册证中的相关内容。
4.表中产品名称和型号规格系指本次拟申报的内容。
5.申请表的封面应有营业执照载明的法定代表人或负责人签字并加盖公章。
患者信息变更登记表
患者信息
- 患者姓名：__________________
- 性别：______________________
- 年龄：______________________
- 联系__________________
- 家庭住址：__________________
变更信息
请在下面选择需要变更的信息，并填写新的信息：
- [ ] 姓名
- [ ] 性别
- [ ] 年龄
- [ ] 联系电话
- [ ] 家庭住址
新的信息
请填写需要变更的信息的新内容：
- 姓名：______________________
- 性别：______________________
- 年龄：______________________
- 联系__________________
- 家庭住址：__________________
原因
请简要说明需要变更个人信息的原因：___________________________
签字
患者签字：___________________
日期：_______________________
该患者信息变更登记表用于记录患者的个人信息变更，包括姓名、性别、年龄、联系电话和家庭住址等。
请患者填写此表格并签字确认个人信息变更。
请注意，填写新的信息时应填写准确、完整的个人信息，同时在原因部分简要说明个人信息变更的原因。
完成填写后，请在患者签字处签名并填写日期。
计划生育家庭特别扶助对象情况变更登记表模板
注：L本登记表由社区居委会填写，如实反映本社区扶助对象的动态情况。
2 .扶助对象情况发生变化的，社区居委会在当月报街道卫生健康部门。
本表一式三份，社区居委会、街道卫生健康部门、卫生健康局各一份。
3 .新增、迁入、死亡和迁出的，在“备注”栏中注明具体时间，迁入、迁出的注明对应地址，资格终止的在“备注”栏中注明具体原因，如再生育、收养、子女康复、收入增加:病残
子女死亡的，记入“新增”类，并在“备注”栏中注明。
计划生育村级资料操作要求一、工作手册（一）工作手册填写要求1、工作手册由村专干本人操作，不许替代，一个人的笔迹，字迹工整，不能有涂改的地方，填写规范，符合逻辑。
若手册中某格某项的内容未涉及到本村，则不需划横线或“O”，即“—”或“O”。
2、凡是工作手册中规定的要填的内容，各村务必填写，不能空格，并且相同内容不能打省略号，即“……”。
（二）工作手山相关表格的填写1、工作手册表1即人口与计划生育基本情况统计表：（1）要填户籍城镇居民人数、常住流入人数，其余21个村不填此格，空着。
（2）出生人口是08年10月起至09年9月30日期内出生人数，不含上年或往年出生09年年度上报补报人数。
（3）女性初婚人数：上年是指08年10月起至09年9月30日上报的初婚人数（09年工作手册表5可以查此人数）。
（4）流动成年育龄妇女是指流出跨县（市）的18至49周岁的成年育龄妇女，流出人数是指成年育龄妇女外出的人数。
八银村还要填流入人数栏的相关项目2个和查验婚育证明人数，其余21个村不填流入人数情况栏，此项内容空着不填。
2、工作手册表2即孕育及避孕情况分月统计表：（1）此表在孕和出生人数是先用铅笔填写，至2010年10月6日前用碳水笔填写。
（2）在孕人数：此栏的某月在孕人数以工作手册表4（怀孕情况登记表）的某月的怀孕人数相同，但是表4的每一个怀孕对象的孕情要推算准确。
例：表4的09年12月份栏的怀孕人数是7人（包含在家怀孕一孩，返乡时已还孕的一孩，在家怀孕二孩，在外务工生育及怀孕二孩），则表2的12月份栏的在孕人数也是7人。
但是从表4计算某月怀孕对象人数要排除在外务工新婚生育一孩的对象，若新婚对象在返乡时某月已怀孕，就从返乡的某月开始计算怀孕人数。
（3）当月出生人数要按照出生情况调整后的村级报告单（2010年度）上的出生情况汇总，不能出差错。
（注明：必须是婴儿出生时间调整后的报告单，即出生申报要及时，是某月出生就要调到某月的报告单上）（4）当月采取避孕措施情况是指当申报的当年、上年或往年出生对象的落实措施人数。
第一类医疗器械备案表产品名称（产品分类名称）:备案人:成都市食品药品监督管理局制填表说明1. 本表用于进口和境内第一类医疗器械、体外诊断试剂备案。
2. 要求填写的栏目内容应使用中文、打印完整、清楚、不得空白，无相关内容处应填写“∕” 因备案表格式所限而无法填写完整时，请另附附件。
3. 备案时应一并提交含有备案表内容（含附件）的电子文档（Excel 形式）。
4. 境内医疗器械、体外诊断试剂只填写备案人名称、注册地址和生产地址中文栏。
进口医疗器械、体外诊断试剂备案人名称、注册地址和生产地址中文栏自行选择填写。
进口医疗器械产品名称（体外诊断试剂为产品分类名称，以下同）中文栏必填。
5. 如系统支持，则进口医疗器械产品名称、备案人名称、注册地址和生产地址原文栏必填，原文填写内容应与备案人注册地址或生产地址所在国家（地区）医疗器械主管部门出具的允许产品上市销售的证明文件中载明内容和文种一致。
6. 境内医疗器械备案人应填写组织机构代码。
7. 进口医疗器械产品名称、备案人名称、注册地址和生产地址英文栏必填。
如原文非英文，英文内容必须与原文一致。
8. 所填写各项内容应与所提交备案材料内容相对应。
9. 产品类别及分类编码应根据医疗器械分类规则和医疗器械分类目录、第一类医疗器械产品目录、第一类体外诊断试剂分类子目录等相关文件填写。
10. 备案人、代理人注册地址栏填写备案人和代理人企业营业执照等相关证明性文件上载明的注册地址。
11. 备案人、代理人所在地系指备案人和代理人注册地址所在国家（地区）或省（区、市）。
12. 如有其他需要特别加以说明的问题，请在本表“其他需要说明的问题”栏中说明。
应附资料1.产品风险分析资料□2.产品技术要求□3.产品检验报告□4.临床评价资料□5.生产制造信息□6.产品说明书及最小销售单元标签设计样稿□7.证明性文件□8.符合性声明□□其他需要说明的问题备案人/ 代理人（签章）日期：年月日第一类医疗器械备案变更表共页，第页共页，第页注：如实申报，填写完整、规范第一类医疗器械备案凭证补发表受理号：共页，第页共页，第页注：如实申报，填写完整、规范。
