2020医院开展《病历书写规范》培训课件

2.5.损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意
外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可 以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准 编码
2.6.药物过敏： 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确
的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如： 青霉素。无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无 ”。填写具体内容时不用红笔书写。
住院病案首页书写规范及要求
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
1.一般项目： 包括姓名、性别、出生日期、年龄、出生地、籍贯、民族、身
份证号（除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者 入院时要如实填写18位身份证号）、职业、婚姻、现住址（指患者 来院前近期的常住地址）、户口地址、工作单位及地址、邮政编码 、联系人姓名及地址、入院时间（首页中的入院时间、病历中入院 记录、出院记录、体温单、首次病程记录，
6 .手术及操作编码： 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3 编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编 码。
6.1.手术： 指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部
进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器 官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态等 为目的的诊断或者治疗措施。
交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统 一记录）、入院科别、病房、转科科别（如果超过一次以上的转 科，用“→ ”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有 限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用“→ ”连 接到转入科别）、出院时间、出院科别、病房、实际住院天数（ 入院日与出院日只计算一天）等。
谢谢观看
2.3.其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断

书写现病史时应注意： 1.现病史描写的内容要与主诉一致。 2.书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和 演变情况。 3.凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应 包括在内。
（四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括 既往一般健康状况、发病史、传染病史、预防接 种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史 等。
（六）体格检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体 温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜， 全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部 （胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾 等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经 系统等。
书写体格检查应注意： 1.应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳 性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时 用图表示。 2.必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。 3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后 顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程 度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要 症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入 院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及 效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加 引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神 状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（3）诊疗计划：必须在进行病情况评估后制定（新 医疗质量管理办法规定）。包括治疗措施与安排 （结合医嘱及下一步措施写）、具体的检查（检 查项目名称） 4、首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单 重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见 解，充分反映出经治医师临床思维活动情况。

3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不 足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息，以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录， 包括数值、单位、正常参 考值等，以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录，确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容

病历数据可用于医疗资源的规划和配置，提高医疗服 务的效率和质量。
05
病历书写的未来发展
电子病历的推广和应用
电子病历的优势
提高病历书写效率，减少手写错误，方便存储和检索，促进信息 共享和交流。
电子病历的挑战
数据安全和隐私保护，系统兼容性和互操作性，医护人员接受程度 和培训需求。
电子病历的发展趋势
标准化、集成化、智能化、移动化。
。
国际化
02
推动不同国家和地区之间的病历书写交流与合作，促进全球医
疗水平的提高。
标准化和国际化的挑战
03
文化差异、语言障碍、法规限制等。
THANK YOU
04
病历书写的实际应用
病历书写在医疗纠纷中的作用
病历作为医疗行为的记录，是解决医疗 纠纷的重要依据。
准确、完整的病历有助于判断医疗行为 的合理性和合法性，保护医患双方的权
益。
在纠纷处理过程中，病历可以作为证据 ，帮助解决争议。
病历书写在临床研究中的作用
病历记录了患者的病史、诊断、治疗和预后等信息，是临床研究的基础 数据来源。
通过分析病历数据，可以研究疾病的发病机制、治疗方法和预后情况， 推动医学发展。
病历书写规范和标准对于保证临床研究数据的准确性和可靠性至关重要 。
病历书写在医疗管理中的作用
病历书写有助于提高医生的诊疗水平和责任心，促进 医疗服务的规范化和专业化。
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病历书写培训讲座课件
目 录
• 病历书写的基本要求 • 病历书写的常见问题 • 病历书写的改进方法 • 病历书写的实际应用 • 病历书写的未来发展

反馈机制
技术支持
建立病历书写质量反馈机制，及时向医生 反馈问题并督促改进。
利用电子病历系统等技术手段，提高病历 书写的效率和准确性。
CHAPTER 06
案例分析
案例一：一份不规范的病历书写案例分析
总结词
内容不完整、表述不准确
01
02
详细描述
该病历记录过于简单，缺乏必要的诊断依据 和检查数据，对患者的病情状况描述不准确 ，存在重要信息遗漏的情况。
03
04
总结词
病历书写的不规范可能导致医 生无法快速、准确地了解患者 的病情，从而影响治疗效率。
文字书写不规范
如字迹潦草、涂改过多、错别 字等，可能影响医生的阅读和
理解。
格式不规范
如段落设置、排版等不符合规 定的格式，可能影响医生的阅
读效率。
语言描述不规范
如使用过多的专业术语或口语 化表达，可能影响医生对病情
总结词：规范性强
在此添加您的文本16字
总结词：及时性好
在此添加您的文本16字
详细描述：病历记录及时，在规定时间内完成书写，能够 及时反映患者的病情变化和诊疗进展。
案例三：一份及时规范的病历书写案例分析
总结词：及时准确、规范完整 总结词：易于查阅
详细描述：该病历记录及时准确，内容规范完整 ，严格按照规定的格式和要求进行书写，条理清 晰、易于阅读。能够全面反映患者的病情状况、 诊疗过程和病情变化。
病史记录不完整
如既往病史、家族病史、用药史等未 详细记录，可能影响医生对当前病情 的判断。
检查报告未粘贴
如实验室检查、影像学检查等报告未 粘贴在病历中，可能导致医生无法全 面了解患者的病情。
病程记录不完整

逻辑清晰，条理分明
病历书写应遵循一定的逻辑和条理，以便医生快 速了解患者的病情和治疗过程。
在描述患者的病情时，应按照症状出现的时间、 部位、性质和程度等要素进行有条理的叙述。在 描述医生的治疗方案时，应按照治疗的时间、方 法、剂量和注意事项等要素进行叙述。
注意保护患者隐私
病历涉及患者的隐私信息，因此在书写病历时应注意保护患者的隐私。
该病历内容不完整，缺少部分重要信息，如既往史、体格检查等；表述不清晰，存在语义不明、错别 字等问题；格式不规范，不符合病历书写的基本要求。这些问题可能导致医生无法准确了解患者病情 ，影响治疗的效果。
THANKS
感谢观看
总结词
书写错误是病历书写中的严重问题，可能影响医疗质量和安 全。
详细描述
医生在书写病历时可能出现拼写错误、日期错误、记录错误 等问题。这些错误可能导致医疗信息的误导和混淆，甚至可 能影响患者的治疗方案和效果。因此，医生在书写病历时应 认真核对，确保信息的准确性和完整性。
03
病历书写的重点内容
主诉
避免在病历中泄露患者的姓名、身份证号、联系方式等敏感信息。在需要记录患者隐私信息时 ，应采用适当的遮盖或模糊处理等保密措施。同时，医生应遵守相关的法律法规和伦理规范， 确保患者的隐私得到充分保护。
05
病历书写的案例分析
案例一：一份完整的住院病历
总结词
内容全面、条理清晰、格式规范
详细描述
该住院病历包括了患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治 疗方案、医嘱等内容，表述清晰，条理分明，符合病历书写规范。
既往史
既往史
是指患者过去的疾病史、用药史 、手术史、过敏史等内容。
既往史的书写要求

28
第三章 住院病历书写内容及要求
未规定时限
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊 疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技
术职务、对病情的分析和诊疗意见等 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务
任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的 姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见 等
29
第三章 住院病历书写内容及要求
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写 完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于 患者转入后24小时内完成
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期， 转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入 院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断
、转科目的及注意转事科项记或转录入/接诊收疗记计录划、？医×师签名等 32
22
第三章 住院病历书写内容及要求
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可 以书写24小时内入出院记录……
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的， 可以书写24小时内入院死亡记录……
23
第三章 住院病历书写内容及要求
第二十二条 病程记录是指继入院记录之 后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记 录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅 助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗 措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近 亲属告知的重要事项等
特殊情记录应当内容包括一般项目患者姓名性别科别病房床位号住院病历号或病案号手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者及助手姓名麻醉方法手术经43第三章住院病历书写内容及要求十六手术安全核查记录是指由手术医师麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前手术开始前和病人离室前共同对病人身份手术部位手术方式麻醉及手术风险手术使用物品清点等内容进行核对的记录输血的病人还应对血型用血量进行核对应有手术医师麻醉医师和巡回护士三方核对确认并签字44第三章住院病历书写内容及要求十七手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液器械敷料等的记录应当在手术结束后即时完成手术清点记录应当另页书写内容包括患者姓名住院病历号或病案号手术日期手术名称术中所用各种器械和敷料数量的清点核对巡回护士和手术器械护士签名等45十八术后首次病程记录是指参加手术的完成的病程记录

总结词
条理分明、层次清晰
详细描述
病历书写应遵循一定的逻辑顺序，按照时间、病情、诊断、治疗等顺序进行组织 ，使病历内容条理分明、层次清晰。同时，应注重病历的连贯性和整体性，确保 各个部分之间相互呼应、相互补充。
病历的修改与完善
总结词
及时、规范、细致
详细描述
病历书写过程中难免会出现错误或遗漏，应及时进行修改和完善。修改时应保持原有记录的完整性和真实性，不 得随意涂改或删除。同时，应注重病历的规范性和美观性，使病历不仅具有实用价值，还具有一定的艺术欣赏价 值。
电子病历系统的操作流程
登录与系统配置
医生通过登录电子病历系 统，进行系统配置，包括 设置用户权限、选择病历 模板等。
信息录入与编辑
医生根据患者的诊疗情况 ，录入病历信息，包括患 者基本信息、病史、诊断 、治疗方案等。
病历查阅与打印
医生可以随时查阅和打印 病历信息，方便诊疗和患 者查阅。
电子病历系统的安全与隐私保护
培训内容
病历书写基本规范、常见疾病诊断与治疗流程、病历模板与 案例分析等。
培训方式与方法
理论授课
通过讲解、演示、案例分析等方 式，使医务人员掌握病历书写的
基本规范和技巧。
实践操作
提供实际病历模板，让医务人员 进行模拟操作，提高实际操作能
力。
在线学习
利用网络平台，提供在线学习资 料、视频教程等，方便医务人员
作用
记录患者病情及诊疗过程，为临 床诊断、治疗及教学提供重要依 据，是医院管理、医疗质量控制 及医学研究的宝贵资料。病历书写的法律法规要求
《中华人民共和国执业医师法》规定 ，医师应当按照规定填写病历，不得 隐匿、伪造或者销毁病历资料。
《医疗机构病历管理规定》要求，医 疗机构应当建立健全病历管理制度， 设置病案管理部门或者配备专（兼） 职人员，负责病历和病案管理工作。

开展定期培训
定期开展病历书写规范培训，加强医护人 员对病历书写规范的认识和掌握，提高病 历书写质量。
推动医疗信息化建设
通过推动医疗信息化建设，实现电子病历 的标准化和规范化，提高医疗效率和质量 。
THANKS
感谢观看
鉴别诊断及诊疗计划。
日常病程记录
至少每天记录一次，记录患者 的病情变化、诊疗措施及效果
评估。
阶段小结
至少每两周记录一次，总结患 者当前阶段的病情及治疗情况
。
转科记录
患者转科时，应由转出科室医 师书写转科记录，接收科室医
师书写接收记录。
护理记录书写规范
护理评估
对患者进行全面的护理评估， 包括病情、心理、社会等方面
强化质量控制意识
强化医生对病历书写质量控制的认识 ，提高其重视程度。
借鉴先进经验
积极借鉴国内外先进的病历书写经验 和做法，不断完善和提高病历书写质 量。
05
病历书写规范培训计划与实施方案
培训目标与内容
掌握病历书写规范的 基本要求和标准
了解病历在医疗工作 中的重要性及其对医 疗纠纷处理的影响
熟悉病历书写的基本 内容和格式
评估病历书写是否符合规范，包括格 式、用词、标点等方面。
时效性评估
检查病历是否及时书写，是否在规定 时间内完成。
病历书写质量改进措施
加强培训
建立奖惩机制
提高医生对病历书写规范的认识和重视程 度，加强相关培训。
对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行 惩罚，激励医生提高病历书写质量。
定期检查与反馈
引入电子病历系统
本次培训总结回顾
培训内容回顾
本次培训涵盖了病历书写规范的 基本要求、内容与结构、常见问 题与解决方案等方面，通过讲解 、案例分析、实践操作等多种方

入院时门诊/其他医院检查检验报告：
同级医疗机构检验检查结果互认
同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确 完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有 关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供 的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必 要时请本院医师会诊并出具会诊报告。
姓名
科别
病区 床号
住院号
姓名
性别 年龄 科别
床号
入观察室日期 年 月 日 时 分 入观察室日期 年 月 日 时 分
பைடு நூலகம்
入观察室诊断
出观察室诊断
手术名称
伤口愈合
入观察室时情况（简要病史、阳性体征）及处理过程：
辅助检查结果（包括日期、项目、号码等）：
出观察室时情况（治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院）：
第二章 病历的格式与内容
【门诊初诊】 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。
患者在其他医院所做的检查，应注明医院名 称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、 结果。
初步诊断：如不能明确诊断，可写“╳╳症状 或体征原因待查” （增加内容）。
第二章 病历的格式与内容
【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第 一次检查患者 ……
【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师 ）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删 除：住院医师自己修正诊断……
增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案 首页一致。
24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡
评估记录”。
33
东南大学附属中大医院 2020/6/21
日常病程记录

1 保护患者隐私
注意保护患者的个人隐私信息，不要泄露患者身份。
2 及时更新病历
随时记录患者的病情变化和治疗进展。
3 互相协作
与其他医务人员共享病历信息，提高团队协作效率。
按照统一的格式和排版规范，使病历易于阅读和理解。
规范病历书写的示例
示例1
患者信息、主诉、病史和体格检查结果的示例。
示例2
诊断和治疗方案的示例。
常见的病历书写错误
1 缺少关键信息
遗漏重要的病史或体格检 查结果。
2 词不达意
使用错误或模糊的词语表 达。
3 格式混乱
排版杂乱，难以阅读。
规范病历书写的注意事项
《规范病历书写》PPT课 件
PPT课件的目的是向医务人员展示规范病历书写的重要性和技巧。本课件旨在 提高病历书写的准确性和可读性，促进医疗质量的提高。
规范病历书写的重要性
规范病历书写对医疗工作至关重要。清晰、详尽、准确的病历可以确保医生 之间的交流无障碍，促进患者的安全和健康。
规范病历书写的内容基本信息ຫໍສະໝຸດ 包括患者姓名、年龄、性别等。
体格检查
医生对患者进行的体格检查结果。
主诉与病史
患者的主要症状和既往病史。
诊断与治疗
医生对患者的诊断和治疗方案。
规范病历书写的要求
1 清晰明了
使用简洁明了的语言，避免使用模糊的术语和缩写。
2 准确完整
详尽记录患者的病史、症状和诊断结果，确保信息完整准确。
3 规范格式

详细描述
设置现场操作环节，让学员亲自动手书写病历，指导老师现场点评和纠正。同时鼓励学员之间互动交 流，分享经
建立奖惩机制
医院应建立病历书写质量奖惩 机制，激励医师提高病历质量
。
05
病历的保存与利用
病历的保存方式与期限
纸质病历
将纸质病历保存在干燥、通风的地方，避免潮湿、霉变和虫蛀。保存期限一般为 30年。
电子病历
电子病历应保存在可靠的电子存储设备中，定期进行数据备份，防止数据丢失。 保存期限应符合国家相关法律法规的规定。
案是否明确。
复审
由中级医师完成，对病历内容进行 深入审核，确保病历信息的准确性 和完整性。
终审
由高级医师或专家完成，对病历进 行全面审核，确保病历质量符合医 院标准。
病历的质量控制标准
01
02
03
04
信息完整性
病历内容应完整，包括患者基 本信息、病史、体格检查、实
验室检查等。
准确性
病历信息应准确无误，包括患 者姓名、性别、年龄、诊断、
病历书写的基本要求
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写过程中出现错字时，应当及时修改并在修改处加盖修改章。若患者要求重 新书写病历，应当重新书写。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。对需要取得患者书面同意 方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
典型病例的病历书写实践
总结词
通过实际操作，让学员掌握典型病例的病历书写技巧，提高实际操作能力。
详细描述
选取具有代表性的典型病例，指导学员按照规范要求进行病历书写，强调准确记录病情、合理安排结构、符合医 学术语等要点。

整理课件ppt
22
首次病程记录
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医 师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内 完成。首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊 断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。
病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进 行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳 性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
原则：一般主要的、急性的、原发的、本科的疾病写 在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在 后面；并发症列次或多次入院记录
再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或 多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基 本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状 (或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院 前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次 入院的现病史。
2.
病历书写是医生必须掌握的基本技能和基本训练。 是临床工作中客观的、原始的第一手资料。
病历书写的质量，通常视为衡量医院医疗和管理
3.
水平的一个重要标志。
整理课件ppt
3
衡量要素
病历书写的质量
规范 内涵
涉及到书写者的态度、专业水平、临床经验、表达 能力、文字修养、法律意识，以及对规章制度理解 执行情况。
整理课件ppt
9
① 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能的原因或诱因。
② 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序 描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解 或加剧因素，以及演变发展情况。
③ 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状 之间的相互关系。
整理课件ppt
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 。