2016年外五科护理质量控制方案
为认真贯彻落实2016年医院创二甲的工作重点，围绕“以病人为中心，以质量为核心”，全面实施2016年总护理部质量管理标准，不断加强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为病人提供优质安全的护理、精益求精地护理工作”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制定护理管理目标及计划如下：一、管理目标以护理部管理目标为准则，运用pdca循环质量管理方法，保证护理质量持续改进，确保护理安全。
坚持以“患者十大安全目标”为导向，以质量为核心，结合优质护理工作要求，按各项护理质控标准做好全程质控，保持护理质量安全及稳步提升。
二、质量标准：
以院护理部下达的“各类护理质量评定标准”为准绳，完成科室护理质量考核和评定
三、护理质控目标
1、基础护理质量合格率100%（合格标准90分）。
2、特、一级护理合格率≥95%（合格标准90分）。
3、“三基”理论考试合格率100%（合格标准80分）。
4、护理技术操作合格率100%（合格标准90分）。
5、护理文件书写合格率≥95%（合格标准90分）。
6、急救物品完好率100%。
7、常规器械消毒灭菌合格率100%。
8、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。
9、年褥疮发生率0（不可避免性除外）。
10、病人对护理服务的满意率≥95%。
11、病房整洁、安静、舒适、安全，各项规章制度完善。
12、年度重大护理差错事故发生次数为0.
四、质控原则：
实行护士长—质控护士组长—质控护士（科室全体护士）参与的质量管理监控，全面落实质控工作，保证护理质量持续改进
五、质控要求：熟悉并掌握护理部下达的“各类护理质量评定标准”，以此为检查尺度，达到护理质量控制的目的
六、质量控制实施方案
1、建立健全质控小组
成立以护士长为组长的全员参与的病区护理质量管理小组，负责科室护理质量的全面督导和检查，以达到有效控制护理质量和持续改进，不断提高护理质量
和确保护理安全的目的。具体小组成员如下：
（一）病区护理质量管理小组成员
组长：唐永鹏
组员：封金、杨亚盼、杨楠、马思、邬子婧
组员分工：病房管理：马思
特一级护理：杨亚盼
基础护理：杨楠
急救物品和药品：邬子婧
消毒隔离：封金杨楠
护理文件书写：唐永鹏
（二）优质护理专项检查小组
组长：唐永鹏
组员：封金、杨亚盼
（二）、护理质控小组的职责
1、严格执行各项护理工作标准及流程
2、认真学习护理质量考核标准，按计划开展护理质量检查，保证工作计划落实到位；
3、根据院护理部下发的各项护理质量检查评价标准，认真检查，按时进行护理质量检查和监控。组长负责全面督察、指导护理质控小组成员按计划开展质控工作，组织分析存在问题并提出整改措施。
4、有责任向护理质控领导小组提出有关护理质量控制的建议和意见。
5、各质控小组每月及时向护士长汇报质控工作情况及发现的问题。
6、每月召开质控会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生的原因，及时针对存在问题提出整改措施并反馈到全体护士整改措施是否有效，对改进情况评价，以达到持续改进的目的。
(三)、护理质量控制管理制度
1、成立以护士长为组长的护理质量管理小组，负责全面督导、检查。
2、护士长负责制定科室护理质量控制管理措施及护理质量持续改进方案，定期组织检查，发现问题及时反馈和整改。
3、质控小组成员定期召开质控会议，总结护理质量控制中存在的问题，分析原因，提出整改措施并反馈到全体护士，以达到护理质量持续改进的目的。
3、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考和护士长考核护士的重点。
护理质量控制小组工作流程：
①解读护理质量考核标准：每月对质控成员进行所分管质量标准的考核；②进行检查：每周三前按计划进行质量检查；
③分析整改：将问题及时反馈给责任人并记录在质量管理记录本上，立即整改，每周六质控会议护士长指导完善原因分析及整改；
④问题追踪：副组长在每周一完成上周问题的追踪检查；
⑤评价总结：每月质量讲评会进行评价和再改进措施。
（四）、质量检查项目计划：
完善质控工作流程（如下），明确目标，质控员各负其责，保证全员质控管理落实，实行平时检查与月检查相结合
1、每周周一对病区现有病历的护理文书进行检查，周四对归档病历检查，对危重患者病历需每天检查
2、每周周二检查病区的抢救车、药品、器械，保证完好率100%，
3、每周三检查健康教育情况
3、每周四检查基础护理、消毒隔离
4、每周五检查病区护理质量及特一级护理护理质量
5、每月第一周由护士长或质控护士组长全面检查基础护理质量，重点检查危重病人的护理质量，每日晨会交接班检查一个病危患者的“十知道”
7、每月第二周由护士长或质控护士组长全面检查消毒隔离，并针对上月的检查结果有针对性的突出重点，随机提问相关消毒隔离知识
8、每月第三周由护士长或质控护士组长全面检查抢救车、药械及健康教育情况
9、加强正规操作，每月由护士长或质控护士组长协助带教老师完成科室20%人员技术考
10、在平时工作中，随时督查各项护理是否规范
（五）工作计划及质控方法
建立“护士长—责任组长—责任护士”的科室三级质量控制体系，质量监控能及对应，层层把关。由护士长和质控员组成的质控小组通过多种途经及方式对病房管理质量、特一级护理质量、基础护理质量量急救物品和药品管理质量、消毒隔离质量、护理文件书写质量、当月安全质量及患者的满意度测定等方面进行全面质量控制。
护士长检查(1)定期检查：
1、每周专项检查，每次2个项目，每周五安全梳理，月末发放患者满意度调查表，每月末质量检查回顾，对上月存在问题的改进情况回顾，对本月存在问题质量分析，提出改进措施，达到持续改进。
2、、随机抽查：利用每日五次查房下病房巡视治疗护理接触患者机会，随时随地检查，发现问题及时解决。
3、护士长在晨会早交班对前一天护理工作中存在的问题进行点评并布置当天的护理工作及注意事项。
质控小组成员检查
1、、每日督查：每班提前15分钟到病房了解患者思想情况，阅读交班，清点物品，质控小组成员掌握全病区病人的全面情况，患者总数、危、重、手术、及有思想波动的患者。
2、每个班的护士互相提醒，人人参与质控。
3、质量监控方法，进行责任护士每日质量检查、责任组长跟组督查、护士长日质控督查、专项质控员每周专项检查、护士长月专项检查，采取宏观检查与专项检查相结合，环节检查与终末检查项结合，达到连续、全面、无缝隙的质量监控。
（六）、护理质量控制管理措施
1、定期学习卫生行业的法律法规，护理应急预案，护理操作流程及评分标准。
2、认真落实护理质量控制管理制度，组织学习并实施院护理部2016年护理质量控制管理计划及措施，严格考核制度，加大检查考核力度，确保计划得到有效实施。
3、组织护理人员学习《陕西省临床护理质量评价及检查标准》、《陕西省护理操作规范》、《临床护理技术服务规范》、《基础护理服务工作规范》、《住院患者基础护理服务项目》、《优质护理服务病房考核标准》、《医德医风行为规范》，要求做到人人熟悉标准，掌握规范，全员参与，并在实际工作中认真落实。
4、认真学习护理相关的核心制度，工作标准及工作流程，健全护理工作制度，护士岗位责任制，护理常规，完善查对制度，交接班制度，分级护理制度；护理不良事故报告制度，抢救制度，消毒隔离制度等各项质量标准，采取护理质量讲评，护士会等方式让全科护士知道全科护理质量考核情况。
5、护理质控小组每月自查3次，优护专项检查每月1次，护士长每周不定期抽项检查并作好检查记录，其检查结果与护士绩效考核挂钩。
6、护理质控小组每月召开质控会议1次，做到月有小结，季有自评，年有总结，并将检查结果在护士会议上反馈。
7、加强三基三严培训及继续再教育工作，提高护士的业务素质。
（1）、按计划、分阶段、分层次进行强化培训和考核，培训及考核安排（见科室2016年培训考核计划）
（2）、按层级按计划完成专题讲座（护理不良事件定性标准、护理不良事件根本原因分析、静脉治疗知识培训、及基础知识及专业知识）指定人员授课，课件在每季度第一月5日前发护士长审核。（见科室2016年层级培训计划）
（3）、按层级完成专科技术操作培训和考核。每月1-10号进行操作培训，25-30号进行操作考核，每月由杨亚盼、封金负责组织培训，护士长负责操作考核（见科室2016年层级培考核计划）
