（管理制度)医院医疗工作管理制度(门诊工作制度病历书写制度各
壹、门诊工作制度
1．业务副院长统壹领导门诊工作，门诊各科室于各科主任管理下开展工作。
2．各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。
3．门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。
4．门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。
5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。
6．门诊各科室应相互协作，于坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。
7．门诊各医技科室的检查、方案，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格作业指导书，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。
8．门诊各科和住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。
9．加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情方案。
10．门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。
二、肠道门诊工作制度
1．严格按照《传染病防治法》和省市疾控中心关联文件精神和要求开展肠道门诊工作，做好医疗、护理、环境卫生等各项消毒、登记工作。
2．实行首诊负责制，要求做到“逢泻必镜检”、“逢疑必菌检”，做好大便培养液的采集，不遗漏壹个肠道传染病人，及时诊断，及时治疗，防止肠道传染病于内传播、流行。
3．检验室要按规定详细登记检验结果，怀疑重大传染病（如霍乱）时，要及时和送检医生沟通，以明确诊断。
4．门诊医生采集样本后通知防保科，防保科负责大便培养液的管理工作。
5．详细登记肠道门诊日志和传染病登记本，正确、及时填写传染病方案卡且报卡到防保科（凡镜检方案有红、白细胞均须报卡），及时上报上级单位。
6．门诊过程中如发现壹段时间内腹泻病人突然增多或出
现重大异常情况（如发现霍乱、多人食物中毒者），要及时向防保科或院部反映，以便及早采取措施，防止事态扩大。
7．严格执行交接班制度，做好患者病情和治疗情况的交接且记录，实行首诊负责制，防止延误患者病情等医疗纠纷的发生。
三、首诊负责制度
1．首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全意为病员服务的思想，于工作中要始终突出壹个“急”字。工作作风要严谨，对病员要认真负责，主动热情，把好医疗质量关，做好急诊抢救工作。
2．急诊病员就诊，首诊医生要争分夺秒，立即采取急救措施，且于病历上记录就诊时间和用药品名及用量，危急病人要迅速送抢救室，组织人员进行抢救。
3．首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对病情复杂、科室间的“临界病员”，首诊科室接诊后，应详细检查，处理有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救。任何人不得以任何借口推诿病员，否则对其产生的不良后果应负主要责任。
4．病员如需留置观察，要建立观察病历，对危重病人不能留观的而自己或家属要求留置观察的，病人或家属必需签字，如出现意外后果自负，医师要及时开出医嘱，通知护士执行。观察期间，医护人员要定时巡视病员，记好病程记录，
对疑难病要及时请上级医师或其他科室医师协助诊治。
5．首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整、重点突出、字迹清楚。准确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗意见。
6．严格交接班制度，医护人员要坚持床边交接班，做好交接班记录。
四、病历书写制度
1．病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴，要签全名。
2．病历壹律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3．门诊病历的书写要求：
1）要简明扼要。要做到“五有壹签名”，即主诉、病史、检查、诊断或印象诊断、处理、签全名。
2）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，体检可有所侧重，对上次的阳性体征应重复检查，且注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或和前次不同病种的复诊病员，书写要求同初诊。
3）每次诊查，均应填写日期。急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情方案情况。
4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断于病历上填写清楚。
5）被邀请的会诊医师应于病历上填写检查所见、诊断和处理意见且签名。
6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，且于病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4．住院病历的书写要求
1）新入院的病员须填写入院记录。内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史、女病员月经史、生育史、家庭史，以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等，书写医师签全名。
2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后二十四小时内完成。急诊危重病人应立即检查填写。
3）再入院病员，应写再入院记录。
5．病程记录首次病程记录要详细，包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。应包括以下内容：病情变化；本科及他科会诊医生的病情分析；诊疗意见；特殊检查结果及其判断；诊疗操作的经过情况；特殊治疗的效果及其反应；重要医嘱的更改及其理由；家属及有关人员的反映；修正诊断的理由；术前准备、讨论、手术记录，麻醉记录，术后总结等
