科室质量与安全管理小组(2016)

医疗质量管理办法发布：2016—09—25实施：2016—11—01现行有效目录第一章总则第二章组织机构和职责第三章医疗质量保障第四章医疗质量持续改进第五章医疗安全风险防范第六章监督管理第七章法律责任第八章附则正文第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条医疗质量管理是医疗管理的核心,各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全.第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件.第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。

省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

四川省精神病与精神卫生质量控制标准（ 2016年版）
——4——
合计得分
加分项目：科研与教学（共10分）
注：1.标准分三个部分：第一部分：基本条件；第二部分：能力与质量；第三部分：科研与教学（该10项分共作，为加分项目）。

基本条件权重为20%，能力与质量权重为80%。

；
2.标准总分500分，300分为合格；
3.标准中部分指标内容可累积计分和累积扣分，但最后得分或扣分不超过该项目的标准分；
4.标准中的相关技术指标如无特别注明，均指评估时上一年度的数据；
5.标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。

其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时
间8个月以上。

客座教授、名誉教授等不计算在内；
6.标准中所指论文、课题、科研成果等，指第一作者/通讯作者/项目第一负责人为本单位的正式员工
参考资料：
1.中华人民共和国精神卫生法
2.三级精神病医院评审标准实施细则
3.四川省二级精神医院标准
4.2015成都市医疗服务质量检查标准-精神专科版
5.精神卫生专科医院建筑设计参考图集及精神专科医院建设标准
6.康复科省质控标准
7.重症医学专业医疗质量控制指标（2015版）（国家卫计委颁布）。

优选文档每个月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及见告制度二月份：病历书写三月份：三级医师负责制度四月份：抗菌药物临床应用指导原则五月份：危重病人抢救流程六月份：手术诊疗管理七月份：病种质量监控管理八月份：病种质量监控管理九月份：麻醉工作程序十月份：运行病历的监控与管理十一月份：三级医师负责制度十二月份：抗菌药物分级管理推行细则科室医疗质量与安全管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控议论（一）科室病历书写质量议论（二）合理用药议论（三）科室合理用血议论（采血、取血、输血流程履行情况；输血适应症、合理用血议论；输血病历质量检查）（四）核心制度履行情况（五）住院高出30 天患者管理与议论（六）医疗不良事件及瓜葛（七）非计划二次手术解析（八）科室诊疗组诊疗质量解析（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术议论和人员技术议论、审察等）（十）手术科室手术质量议论（十一）“三基”培训和掌握情况（十二）科室质量与安全指标变化趋势解析三、主管部门检查反响整改措施及收效议论四、科室质量安全控制重点议题（包括依照医院工作重点拟定下一阶段科室质控计划等）。

科室平常医疗质量与连续改进记录表检查日期2016、 1、3检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及见告制度医疗质量存在推行患者病情评估制度不全面，未依照诊疗规范制问题（包括患定诊疗计划并进行如期评估，未依照患者病情变化者姓名、住院和评估结果调整诊疗方案，治疗参加率不合格。

号、存在问题、相关责任人等）全面推行《患者病情评估及见告制度》，由中级以上资质主管医师填写。

一般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评估结果及时调改进措施整，检查治疗计划及方案调整、解析在病历中须有记录，拟定激励措施，加强治疗的参加及中成药、治疗技术的使用。

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量收效议论有所改进。

护理部2016年护理质量与安全管理工作计划(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--护理部2016年护理质量与安全管理工作计划2016年，为提高我院护理质量及服务水平，落实“病人为中心，以质量为核心，以安全为重点、以满意为目标”的服务理念，围绕《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》和《四川省医院护理质量管理评价标准》中对临床护理质量管理的要求，以护理质量持续改进为重点，强调过程管理和质量控制，结合上一年质量监控结果，特制定本年度护理质量与安全管理工作计划。

一、制订质控目标1、患者身份识别与沟通管理质量：无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生。

2、安全用药管理质量：无裸装、无混装、无过期、无变质、无给药错误。

3、住院患者跌倒/坠床管理质量：住院患者跌倒/坠床风险评估率100%，无患者跌倒/坠床发生。

4、住院患者压疮管理质量：住院患者压疮风险评估率100%，难免压疮发生率≤5%，无非难免压疮发生。

5、输血管理质量：护理人员对输血相关制度知晓率100%；护理人员对输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程知晓率100%。

6、导管护理质量：导管风险评估率100%，无非预期拔管事件，无导管相关并发症。

7、患者约束管理质量：无约束不当造成的不良事件发生。

8、抢救车管理质量：抢救药品、器材完好率100%。

9、分级护理质量：得分百分率≥80%，合格率≥90%。

10、基础护理质量：得分百分率≥90%，合格率≥90%。

11、护理文书书写质量：得分百分率≥90%，合格率≥95%。

12、患者对护理工作满意度≥95%。

13、仪器设备管理质量：仪器设备完好率100%。

使用的剂量器具检测合格率100%。

14、手卫生管理质量：护理人员洗手依从性≥95%；护理人员洗手正确率≥95%。

15、不良事件管理质量：护理人员对护理不良事件报告制度及流程知晓率100%；年护理事故发生例数为0；无护理不良事件漏报、迟报。

护理质量与安全会议记录会议记录：护理质量与安全管理委员会会议2016年7月12日下午，中会议室召开了2016年第一次护理质量与安全管理委员扩大会议。

会议由XXX主持，XX 副院长、护理部成员和各科室护士长参加了会议。

会议主题是加强护理质量管理，保证护理安全。

一、科室护士长述职一）外一科护士长：护士长负责科室全面质量管理，重点加强围手术期患者和安全用药的管理。

QCC项目完成了“提高对患者疼痛正确评估率”。

存在问题是陪护椅管理和人员问题。

下一步计划是“提高骨科卧床病人功能锻炼依从性”，加强围手术时期病人护理管理。

二）外二科护士长：科室护士人人参与护理管理，护士长总负责。

上半年规范了管道标识、项目执行单、留置针标识、PICC换药技术、出院病人被服管理、鼓励手术病人早期下床活动等。

存在问题是健康教育不到位。

计划做好护理查房，通过典型病例查房提高护理专业水平。

QCC项目是降低输液患者静脉炎发生率。

三）外三科护士长：围绕安全共建行动加强安全管理，规范管道标识、高风险患者交接、危重患者双人核对、过敏警示牌等。

存在问题是护士责任心有待提高、责任护士病历汇报不规范、护士专业知识需提高、手卫生依从性需加强。

计划是QCC项目，提高留置针的使用时间，提高护士预见性观察能力，加强用药管理。

液体核对分则是：摆药30%、加一药30%，执行者40%。

四）内四科护士长：加强责任制整体护理管理和用药管理，方式是人人参与、研究标准。

QCC项目是降低留置胃管非计划性拔管率。

存在问题是个别护士不了解患者病情、培训效果有待提高，尤其是复岗人员的培训。

措施是医生讲解辅助检查的知识、建议骨干护士外出培训、规范个案交接、提高溶栓患者的观察能力。

计划是提高健康教育有效率，打印纸质板、加强6S管理、进一步规范完善个案交接流程、开展科室康复训练项目、医护配合。

五）内五科护士长：加强礼仪培训、护理常规研究、6S管理、患者满意度提高。

于3月20日实行护士站前移，加强责任护士工作质量监管。

医疗质量管理办法发布:2016—09—25实施:2016—11-01现行有效目录第一章总则第二章组织机构和职责第三章医疗质量保障第四章医疗质量持续改进第五章医疗安全风险防范第六章监督管理第七章法律责任第八章附则正文第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作. 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作.第四条医疗质量管理是医疗管理的核心,各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理,持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件.第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南,指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。

省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作.第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制. 医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室)主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

护理安全管理记录本护理不良事件科室年月日竹山县人民医院科室护理安全管理小组组长：护士长成员:(按照科室2016 年计划填写责任人)护理安全管理制度（2016年1月修订）为了加强护士的安全意识，保障病人的生命财产安全，保证病区医疗秩序的正常运行，切实做到以病人为中心，提高医疗护理质量，特制定以下制度：1、护理部和各科室应对新职工进行相关法律知识的培训，以提高护理人员的依法护理的意识。

2、护理人员应严格遵守各项规章制度，严格执行护理操作规程，消除隐患，预防和减少护理纠纷。

3、定期检查急救药品和急救器械，保证急救药品的数量和有效期，急救器械随时处于备用功能状态。

4、保证病区的输液轨道及输液架的安全性。

5、加强护理文件书写，规范各种文书记录，认真、及时、真实、完整地做好各种护理文件记录。

6、根据本科室的具体情况合理安排休假、合理排班，确保医疗护理安全。

7、正确使用病区内的消防器材，掌握火灾的呼救措施和急救方法。

8、各种电源插座规范无误，不得在病区内使用大功率电器，人离开时关空调、关灯。

9、发现可疑人员应仔细查问，必要时通知保卫处。

10、保证各病区安全通道畅通无阻，其它设施均处于完好状态。

11、病室、厕所及盥洗间的地面应保持干燥，如需要时，应设防滑标志。

12、每月召开工休会一次，宣传病区安全制度，加强病人和家属的安全防护意识。

13、按照《病区管理质量评价标准》及《护理安全管理质量评价标准》，病区护士长每周进行一次全方位的安全检查，做到有记录，对疑有不安全之处要及时处理，提出改进措施。

14、护理部每季度对全院病区进行一次安全检查，对不符合要求的，限期整改。

病房安全管理制度1、急救物品齐全，器械配套，保持良好的应急状态。

病区各类物品定点放臵，便于清点，保证患者活动安全。

2、密切观察患者病情和心理变化。

对老、幼、昏迷病人床上加防护栏；狂躁病人应使用安全约束带等措施；精神异常病人，密切观察动态评估，防止因护理不当发生意外。

护理质量与安全管理委员会会议记录时间：2016年8月29日18:00地点：五楼大会议室主持人：苏玉梅参加人：全体委员会组员签到处：主要内容：为了进一步加强护理安全管理工作，持续提高护理服务水平，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了护理安全工作监管，定期召开相关护理质量安全管理委员会会议。

今天，我们召开今年第三季度护理质量安全管理委员会会议。

议程：①各位护士长结合《护理质量控制评价标准》执行情况，针对科室在护理质量及安全方面以及电子病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。

②护理部主任苏玉梅通报前一阶段护理质量检查情况，主要从身份识别与患者沟通、用药安全、分级护理、急救药品物品管理、护理不良事件等方面进行分析总结、分提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。

③护理质量及安全管理委员会成员相继发言，苏玉梅总长总结：刚才，各位护士长对本科室的护理质量及安全工作作了很好的发言，护理部对前一阶段的护理质量安全管理工作作了总结。

在大家的共同努力下，2016年上半年接受护理投诉0起，护理安全管理工作有所提高，至今没有重大护理纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩和大家的努力是分不开的。

护理质量安全管理与持改进是护理管理的永恒主题。

今年，我们在质量安全常规管理的基础上，结合优质护理评价细则（2015版）加强了护理重点环节管理，强化了“三基”培训与考核，注重新护士的护理技术的培训，加大了护理核心制度的落实进一步加强护患沟通和护理告知工作，进一步加强护理安全管理工作，确保护理安全，为患者创建了安静、整洁、舒适的治疗环境。

并对2016年四季度各科室关于护理质量安全的相关工作做了布署：④护士长在具体工作中一定要树立法律法规意识，要熟练掌握医院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将护理质量安全工作做到位，为患者创造良好治疗环境；⑤强化制度落实，认真执行各项护理核心制度，尤其是查制度、分级护理制度、交接班制度的落实，巩固基础护理质量；⑥继续深入开展优质护理工作，以病人为中心，认真落实岗位职责，执行各项护理操作流程，做好告知四、将护理质控工作常态化，护理部定期对全院护理质量进行质控检查，查找护理安全隐患、加强安全意识、提高护理质量；⑦加强对全院护理人员的业务培训，提高护理人员整体素质；⑧质量就是稳定，管理就是沟通，希望护士长在工作中要注重沟通，医护沟通、护患沟通、后勤部门沟通。

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度
二月份：病历书写
三月份：三级医师负责制度
四月份：抗菌药物临床应用指导原则
五月份：危重病人抢救流程
六月份：手术诊疗管理
七月份：病种质量监控管理
八月份：病种质量监控管理
九月份：麻醉工作程序
十月份：运行病历的监控与管理
十一月份：三级医师负责制度
十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录
一、科室自查情况总结
二、专项质控评价
（一）科室病历书写质量评价
（二）合理用药评价
（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超过30天患者管理与评价
（六）医疗不良事件及纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析
（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等）
（十）手术科室手术质量评价
（十一）“三基”培训和掌握情况
（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析
三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价
四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。