感染性休克指南

病因治疗
• 起病 小时内明确感染具体部位（1 D） 起病6小时内明确感染具体部位（ D） 小时内明确感染具体部位 • 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头， 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头， 尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、 尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、 C） 去除潜在感染装置 （1 C） • 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活 如果感染源头为坏死的胰腺组织， D） 组织分界明显后再采取有效的干预措施 （1 D） • 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺 病因治疗推荐使用微创治疗， 而不是外科手术引流（ D） 而不是外科手术引流（1 D） • 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C） 当血管内置入装置可能为感染源头时， C）
无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议
• 当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 （2 D） ） • 皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日 （1 A） 日 ） • 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇， 史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（ 史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1 D） ）
血小板＜ × 血小板＜5×109/L 血小板5-30×109/L，且出血风险较大 × 血小板 ， 外科手术或有创操作应使血小板＞ × 外科手术或有创操作应使血小板＞50×109/L
机械通气
脓毒症导致的ALI/ARDS 脓毒症导致的
• 小潮气量：6ml/Kg （1 B） 小潮气量： B） • 平台压≤30cmH2O （1 C） 平台压≤ C） • 容许性高碳酸血症（1 C） 容许性高碳酸血症（ C） • 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1 C） 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（ C） PEEP以防止呼气末肺塌陷
• 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊 其他标本培养：呼吸道分泌物、 体液、 液、伤口分泌物等 推荐进行床边影像学检查以明确感染灶， 推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查
（1 C） ）
抗生素治疗
• 尽早开始静脉抗生素治疗
重度脓毒症和脓毒性休克： 重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内 D， （1 D ， 1 B ）
选择性消化道净化治疗
建议使用，但有争议。 建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口 服万古霉素是安全的，但其是否会导致 耐 服万古霉素是安全的，但其是否会导致G+耐 药菌出现仍需关注
小
结
该指南在2004版基础上参考了 版基础上参考了340篇文献进 该指南在 版基础上参考了 篇文献进 行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、 行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖 控制的作用。 控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和 肌松药的使用被进一步否定。 肌松药的使用被进一步否定。
肾脏替代治疗
• 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当 急性肾衰 B） （2 B） • 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 D） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（ D）
碳酸氢钠
组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 时不建议使用碳 酸氢钠（ B） 酸氢钠（1 B）
• 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感 染部位有良好的组织穿透力（ B） 染部位有良好的组织穿透力（1 B） • 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、 毒性、节约费用（ C） 毒性、节约费用（1 C） • 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D） D） • 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选 经验性联合治疗建议不要超过3 D） 择单药治疗 （2 D） • 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、 抗感染疗程7 10天 临床反应差、无法引流的局部感染、 D） 免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D）
血制Байду номын сангаас的使用
• 成年患者 ＜70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L （1 B） 成年患者Hb＜ 时应输红细胞悬液， 时应输红细胞悬液 达 ） • 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血， 性贫血（ ） 性贫血（1 B） • 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠 若患者无出血或未拟行有创操作， 正凝血异常（2 D） 正凝血异常（ ） • 反对使用抗凝血酶（1 B） 反对使用抗凝血酶（ ） • 输血小板指征： （2 D） 输血小板指征： ）
容
• 血制品的使用 • 机械通气 • 镇静、镇痛和肌松剂 镇静、 • 血糖控制 • 肾脏替代治疗 • 预防深静脉血栓形成 • 预防应激性溃疡 • 选择性肠道净化治疗
液体复苏
• 初始液体复苏尽早进行 • 前6小时的液体复苏目标 小时的液体复苏目标
中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1 中心静脉（上腔静脉） 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65% 或 （1 C）
预防深静脉血栓形成
• 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 A） 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（ A）
每日2-3次小剂量普通肝素 每日 次小剂量普通肝素 每日1次低分子肝素 每日 次低分子肝素
• 有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1 A） A）
如弹力袜
• 高危患者应联合使用药物和机械预防（2 C） 高危患者应联合使用药物和机械预防（ C）
若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标， 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 Hct≥30%， 最大剂量20ug 液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug • kg-1 •
min
-1)
( 2 C)
• 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 尚无优劣之分（ B） • 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或 30分钟输注1000ml 300-500ml胶体液开始， 300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要 胶体液开始 更快速、更大量补液（ D） 更快速、更大量补液（1 D） • 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 D） （1 D）
诊 断
推荐在使用抗生素前进行病原菌培养， 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗
（1 C） ）
• 血培养至少 次 （血量≥10ml ） 血培养至少2次
经皮静脉采血至少1次 经皮静脉采血至少 次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 小时内除外） 经血管内留置管采血至少 次 置管 小时内除外
血管收缩药
• 动脉平均压应 动脉平均压应≥65mmHg （1 C） ） • 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C） ） • 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上 去甲肾上腺素或多巴胺无效时， 腺素 （2 B） ） • 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效， （1 A） ） • 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（ ）
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 2008
Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327
概
念
严重脓毒症： 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克： 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压
既往曾有DVT病史 既往曾有DVT病史 DVT 创伤 骨科手术后
• 极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2 C） 极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（ C）
预防应激性溃疡
建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质 建议重度脓毒症患者使用 受体阻断剂或质 子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致 子泵抑制剂预防应激性溃疡， 上消化道出血（ ） 上消化道出血（1 B）
重组人活化蛋白C 重组人活化蛋白
（rhAPC） ）
• 建议：成年、死亡风险高的患者使用（2 B） 建议：成年、死亡风险高的患者使用（ B）
APACHE Ⅱ评分 评分≥25分 分 多器官功能衰竭
• 推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1 A） 推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（ A）
APACHE Ⅱ评分＜20分 评分＜ 分 单一器官衰竭
通常防止肺塌陷PEEP需 通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O PEEP
• 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧 位通气（ C） 位通气（2 C）
• 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 B） 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（ B）
30-45度 C） 30-45度（2 C）
镇静、 镇静、镇痛和肌松剂
• 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标 的镇静治疗方案（ B） 的镇静治疗方案（1 B） • 间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒 间断给药或持续给药，每日停药一段时间， B） 患者并重新调整给药方案 （1 B） • 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能 尽量避免使用肌松剂， 维持较长时间（ B） 维持较长时间（1 B）
• 无创通气应用指征（2 B） 无创通气应用指征（ B）
轻中度Ⅰ 轻中度Ⅰ型呼衰 血流动力学稳定 容易唤醒， 容易唤醒，能自主咳痰
• 拔管前应进行自主呼吸试验（1 A） 拔管前应进行自主呼吸试验（ A）
低水平PSV 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管试验
• 反对常规使用肺动脉漂浮导管（1 A） 反对常规使用肺动脉漂浮导管（ A） • 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策 患者而无组织灌注不良 略，可缩短机械通气和住ICU时间（1 C） 可缩短机械通气和住ICU时间（ C） ICU时间
正性肌力药
• 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C） 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（ ） • 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症 患者无益， 患者无益，不建议使用 （1 C） ）
皮质类固醇
• 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2 C） 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（ ） • 需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做 需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验（2 B） 刺激试验（ 刺激试验 ） • 氢化考的松 优于 地塞米松（2 B） 地塞米松（ ） • 建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服： （2 C） 建议下列情况加用氟氢考的松每日 口服： ） 口服
血糖控制
• 住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰 ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰
B） 岛素控制血糖（1 B）
• 血糖水平应控制在＜150mg/dl （2 C） 血糖水平应控制在＜ C） • 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注 小时测定血糖，直到血糖水平和 血糖水平 剂量均达稳定状态，以后每4 C） 剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C） 均达稳定状态
证据等级
A B 随机对照研究 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究 C D 非随机对照研究 个案报告或专家意见
推荐程度
1 2 强 （recommend ） 弱 （suggest ）
内
• 液体复苏 • 诊断 • 抗生素治疗 • 病因治疗 • 血管收缩药 • 正性肌力药 • 皮质类固醇 • 活化蛋白C 活化蛋白C