三级中医医院评审标准培训课件

非相关专业的人员<20％
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评价标准与要点
MQI.26.1.2
制定病案管理、使用等方 面的制度、规范、流程等执 行文件。并对相关人员进行 培训与教育。
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【达到“C”级】
评价要素与方法
有病案工作制度的文件。
有病案工作流程的文件。
知晓本岗位要履行的职责要求。
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【达到“C”级】
评价要素与方法
抽查病历，以下内容得到基本体现：
➢ 及时记录各种检查、操作，包括其过程及结果。
➢ 手术记录在术后24小时内由手术者（特殊情况由第一助手）完成。
➢ 所有的医疗操作均有第一术者的签名。
➢ 及时填报各种传染病报告及恶性肿瘤报告。
➢ 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记 录时间应当具体到分钟。
对病案的使用范围有明确的规定。 患者出院之后，90％住院病历在7个工作日之内回归病案科。 随即抽查相关人员能知晓本岗位的履职要求。
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【 达 到 “ B ” 级 】 除 达 到评“ C价” 要级 要素求与外 ，方还法应 ：
患者出院之后，90％住院病历在3个工作日之内回归病案科。 科室要按照制度和流程落实进行检查，并记录问题与缺陷。
➢ 医师上岗前必须经病历书写基本规范培训，考核合格后方可上岗。
随即抽查相关人员能知晓本部门、本岗位的履职要求。
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【 达 到 “ B ” 级 】 除 达 到评“ C价” 级要要素求 外与，方还 应法：
有主管的职能部门（医务处）监管。 对医师病历书写有培训计划和记录。 有考核记录。 科室要按照制度和流程落实进行检查并记录（问题与缺陷）。

四、医疗服务 （140+30分）
总体要求：
服务设施（硬件） 服务行为（软件） 服务文化（理念） 服务流程（管理） 服务监督（反馈）
配置适宜 严格规范 以人为本 运行良好 社会评价
1. 服务设施

服务设施满足患者基本要求。营造温馨、 舒适、私密性良好的就医氛围


优化服务流程和服务环节，并持续改进
六、人才队伍 (80+20分)
1. 卫生技术人员配备合理

临床医师、医技人员结构合理 （2：3：5） 专职营养医师、心理医师与康复医师 专业人才梯队坚持老、中、青结合原则 各临床、医技科室有高质量的学科带头人 临床住院医师规范化培训符合规定要求 继续医学教育符合规定
2. 建立卫生技术专业人员梯队制度 3. 毕业后教育 4. 人才激励机制
九、基础设施 （115+25分）
1. 基本建设总体规划
2. 医院建设主要指标
3. 医院基础配套设施
4. 设立有益健康的活动场所 5. 新建医疗建筑配套要求
基础设施部分
制订依据
（1）卫生部一九七四年颁发《综合医院建设标准》； （2）卫生部一九九五年制定《综合医院建设标准》 审定稿（“九六”标准）； （3）建设部二OOO年制定《公共建筑建设基本准 则》审定稿； （4）参考了国内外部分大型医院的建设标准。 注意与卫生部《综合医院建设标准》（2008修 订版）中相关指标的区别
目
• 一、行政管理 • 二、医疗质量
Hale Waihona Puke 录• 六、人才队伍 • 七、医院信息
• 三、医疗技术
• 四、医疗服务
• 八、医疗设备
• 九、基础设施
• 五、护理工作

为职工创造有益于健康的环境和条件 积极组织职工开展健身活动，保护职工健康
● 严格执行劳动安全卫生等相关规定
公民
是自己健康的第一责任人
资金保障
各级人 民政府
建立医疗卫生健康事业投入机制，将医疗 卫生与健康经费纳入本级政府预算
国家
建立以基本医疗保险为主体，商业健康保险、医疗救助、职工 互联医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次的医疗保障体系
国家 推进
基本医疗服务实行分级诊疗制度 基层医疗卫生机构实行家庭医生签约服务
医疗卫生机构
国家建立健全由基层医疗卫生机构、医院、专业公共卫生机 构等组成的城乡全覆盖、功能互补、连续协同的医疗卫生服 务体系。
医疗卫生机构
医疗卫生机构
国家对医疗卫生机构实行分类管理。
医疗卫生服务体系坚持以非营利性医疗卫生机构为主体、营利性医疗 卫生机构为补充。
工作制度
药品供应保障
国家
➢ 实施基本药物制度，满足疾病防治基本用药需求。 ➢ 建立健全以临床需求为导向的药品审评审批制度，支持临床
急需药品、儿童用药品和防治罕见病、重大疾病等药品的研 制、生产。 ➢ 建立健全药品研制、生产、流通、使用全过程追溯制度。 ➢ 加强对医疗器械的管理
健康促进
国家
➢ 建立疾病和健康危险因素监测、调查和风险评估制度 ➢ 大力开展爱国卫生运动 ➢ 建立科学、严格的食品、饮用水安全监督管理制度 ➢ 建立营养状况监测制度 ➢ 发展全民健身事业 ➢ 加强重点人群健康服务 ➢ 完善公共场所卫生管理制度 ➢ 采取措施，减少吸烟对公民健康的危害
监督管理
国国 家 建立健全机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合 的医疗卫生综合监督管理体系
机构 自治

使用与个人、部门挂钩，或牟取其他不 正当利的
10
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《医疗机构药事管理规定》
卫医政发〔2011〕11号
本规定自2011年3月1日起施行
第二十三条 医疗机构应当根据《国家基本药物目录》、 《处方管理办法》、《国家处方集》、《药品采购供应质 量管理规范》等制订本机构《药品处方集》和《基本用药 供应目录》，编制药品采购计划，按规定购入药品。
❖ 医院药事管理既是医院管理学的一个重要组成部分， 又是药事管理学科中一个分支。
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医院药事管理核心
❖ 是保证药品质量 ❖ 临床药物治疗质量-合理用药、安全用药 ❖ 药学技术服务质量
医院药事管理目标
❖ 达到对临床用药全过程有效组织实施与管理 ❖ 医院药学转型和药师观念与职责转变：面向临床
，以病人为中心、服务患者。 ❖ 建立适宜的医院药学和临床药师人才梯队，充分
第四十四条 医疗机构中药饮片的管理，按照《医院中药 饮片管理规范》执行。
药事管理基本概念
❖ 医院药事管理：系指医院中一切与药品、药品临床 应用和药学服务相关事务的管理
❖ 概括说包括：以病人为中心的药学技术服务（药学 部门工作）和临床药物治疗两大模块
❖ 它们与医院药学工作密不可分，相辅相成，互为依 存的两大部分工作
三级医院评审药学 部分培训课件
药事管理评审要求
• 核心条款---不良反应、应急预案、抗菌药物 不允许存在D----不合格
• 从比例上要求 • 基本条款共41款，C不少于41项，B不少于25项，A不少
于8项 • 核心条款共6项，要求全面C以上， A不少于2项
第一章至第六章各章节的条款分布
认真贯彻落实
❖ 第二十七条：医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核 对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁 忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医 师更正或者重新签字，方可调配

第六章：医院管理
1、依法执业 2、管理职责与决策执行机制 3、医院发展目标和中长期发展规划 4、人力资源管理 5、信息与图书管理
6、财务与价格管理
7、医德医风管理 8、后勤保障管理（含保卫科）
9、医学装备管理
10、院务公开管理 11、医院社会评价
第七章：日常统计学评价
评审标准特点
1、与国际标准接轨：美国医院评审标准（JCAHO）、澳大利亚医院评审标准 2、反映了医院管理的内在要求，全面提升医院的技术水平、服务水平、管理水平 3、体现全面质量管理“三全”：全面、全员、全过程 4、体现以病人为中心：患者权利、患者安全 5、体现质量持续改进
第四章：医疗质量安全管理与持续改进
★院、科二级医疗质量管理组织 ★医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理方案、配套制度、考核标准、考核办法、医疗制度、诊疗指南、操作规范、 三基三严训练、医疗风险防范、全面质量管理培训、医疗质量管理信息数据库
★医疗技术管理
医疗技术分类管理、医疗风险预警、医疗技术损害处置、新技术准入、手术、介入、麻醉 等高风险技术的授权、专科技术指标360项
积累资料，归类整理。
5、到第三季度、第四季度末，院部对各部门各科室的创建资料进行检查。 6、年终各部门各科室对照评审标准细则进行自评，院部复核，找出问题，制定明年创建计划。
第三章：患者安全（十大目标）
1、识别患者身份、查对制度 2、特殊情况下医务人员之间有效沟通：医嘱、处方、口头医嘱、危急值报告 3、手术安全核查：三部曲 4、手卫生、预防医院感染 5、用药安全、特殊药物管理 6、危急值报告 7、防跌倒、防坠床
8、减少压疮
9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
标准条款的性质结果

关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有 的损伤、危害和痛苦。
工作质量
关于质量（1） ——质量常态
任何时候一样 任何岗位一样 任何人员一样 检查和不检查一样
形成规律惯性运转 形成制度人人遵守
2005年3月17日正式颁布《医院管理评价指南 （试行）》。
中国医院开展评审情况
中国医院评审的历程 卫生部从1989年11月《关于实施医
院分级管理的通知》、《综合医院分级管 理标准（试行草案）》至1998年8月《关 于医院评审工作的通知》暂停，进行总结 经验，共历时十年。
1989－1998年底全国医院评审统计， 共评审了17708所，其中有三级医院558 所、二级医院3100所。国际上名列第一。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、 绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作 与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其 核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项 目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断 服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料 使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务 质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重 要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了 患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
审工作的通知》 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》
《综合医院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会 议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月
29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》、

三级综合医院评审标准实 施细则解读
一、评审标准及评审有关情况 二、“迎评”准备工作 三、评审标准要点解读
一、评审标准及评审有关情况
（一）、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 （★）
4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 （★）
进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1 实行高风险 技术操作的 卫生技术人 员授权制度 。（★）
【Ｃ】
1.1 手术分级管理制度
1.有实施手术、介入、麻醉、 1.2 激光手术分级管理制度
激光等高风险技术操作的卫 1.3 麻醉医师资格分级授权管理制度
生技术人员实行授权的管理 制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录。
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、 各分管院领导的管理
管理的整体效应 沟通效果、工作 状态
满意度（社会、患者、职 工）、医院信息的资源共 享

3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理
以及临床药学工作。
4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药1．药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定 期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4 次， 有完整的相关资料。
2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
特殊药物的管理，提高用药安全，2条，3款
4.5.2 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行
为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为 患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。1条，4款 中药房与中药煎药室要求，1条，1款
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《麻醉药品和精神药品管理条例》
本条例规定：“麻、精一”药品使用由卫生行政部门 负责监督管理和医疗机构按规定具体执行落实
根据本条例第四章规定：由卫生行政部门负责制订 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》
《麻醉药品、第一类精神药品处方管理规定》此规定 纳入于《处方管理办法》内
剂量、用法的正确性
选用剂型与给药途径的合理性 是否有重复给药
是否有潜在临床意义的药物相互作用或配伍禁忌 其他用药不适宜情况
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第三十三条：药师应按照操作规程调剂处方药品：认真审 核处方，准确调剂药品和书写标签，做好用药交待
第三十六条：医师处方有不适宜，应请医师修改、签名 ；对严重不合理用药、配伍禁忌、用药错误可以拒绝调 剂
医院药事管理既是医院管理学的一个重要组成部分， 又是药事管理学科中一个分支。
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医院药事管理核心
是保证药品质量

局发布的《中医医院分级管理办法》同时废止。
三级中医医院评审细则
第一部分 中医药服务功能（650分）
➢ 第一章 发挥中医药特色优势的措施（40分）
➢ 第二章 队伍建设（90分）
➢ 第三章 临床科室建设（160分）
➢ 第四章 重点专科建设(100分)
➢ 第五章 中药药事管理（80分）
➢ 第六章 中医护理（60分）
二、评审权限： 三级中医医院：省级中医药管理部门组织初评，重点对“综合服
务功能”部分进行评审；国家中医药管理局组织与领导复评与审定， 重点对“中医药服务功能”部分进行评审，国家中医药管理局组建或 指定的评审组织负责具体实施。
二级中医医院：省级中医药管理部门组织与领导。 一级中医医院：省级中医药管理部门具体规定
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评审申请与受理
中医药管理部门在受理评审申请后，应当在20个工 作日内向中医医院发出受理评审通知，明确评审时间和日 程安排。
中医医院在规定期限内没有申请评审的，中医药管 理部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限 期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。
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➢ 第七章 文化建设（60分）
➢ 第八章 预防保健（60分）
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三级中医医院评审细则
第二部分 综合服务能力（350分）
➢ 第一章 基本要求和医院服务（40分）
➢ 第二章 患者安全（30分）
➢ 第三章 医疗质量（200分）
➢ 一、医疗质量管理组织与制度（10分）
➢ 二、医疗技术管理（15分）
四、评审范围：各级各类中医医院。 五、评审原则：政府主导、分级负责、公平公正。 六、评审方式：周期性评审和不定期重点检查。

安全管理
• 实施国家信息安全等级保护制度
• 完善的容灾备份机制
• 有效的防病毒、防入侵措施 • 严格的权限控制
• 完整的安全监管记录、预警、整改、总结
• 开展信息安全应急演练
信息系统对质量的支撑
示例1 各项指标符合要求： 1、有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》 开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗 C 流程 2、有岗位职责，相关人员知晓其履职要求 符合“C”，并： 4-22-2-1 有质 量管理制度与 1、对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进 岗位职责 行检查 2、对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监 测、分析和反馈，提出控制措施
信息系统对患者安全的支撑
示例2 各项指标符合要求： 1、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效 识别和确认“危急值” 2、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危 C 急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或 3-6-2-1 严 值班医师报告，并做好记录 格执行“危 急值”报告 3、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录 制度与流程 符合“C”，并： (★) 1、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时 B 向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示 符合“B”，并： 1、网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效 A 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
• 明确目标，分工搜集，完善材料 • 落实、改进
对评审标准的认识
• 信息化建设内容分散在各个章节 • 信息化建设要求内容丰富，标准明确 • 检验信息系统的服务能力、整合能力 • 验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑 能力 • 第七章监测指标的实现是医院信息化建设的方向