三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则

三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则

三级综合医院评审标准（XXXX年版）

实施细则

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我

国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进

医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义

务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的

医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工

作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（XXXX 年版）》

（卫医管发[XXXX年版）实施细则》适用于公立

三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）

提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科

I

研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政

府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严

重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并

能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关

于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166 号）。

3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病

分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘

爱民主编译）。

二、标准的项目分类

（一）基本标准

适用于所有二级综合医院（含县医院）。

（二）核心条款

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响

医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目

主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

II

表1第一章至第六章各章节的条款分布

名称第一章医院功能任务第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理合计节6 8 10 23 5 11 63 条27 37 25 141 31 60 321 款29 48 26 322 53 105 583 核心条款★3 3 6 13 1 7 33 三、评审表述式

（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式

A-优秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设臵的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的

要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即

check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现

医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

III

A 优秀有持续改进，成效良好PDCA 表2标准条款的性质结果

B 良好有监管有结果PD

C C 合格有机制且能有效执行P

D D 不合格仅有制度或规章，未执行仅P或全无四、评审结果

表3第一章至第六章评审结果

项目类别甲等乙等第一章至第六章基本标准 C 级≥90% ≥80% B 级≥60% ≥50% A 级≥20% ≥10% C 级100% 1O0% 核心条款B 级≥70% ≥60% A 级≥20% ≥l0%

IV

第一章医院功能任务 (1)

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求......1 二、科学规范的内部管理机制..................................................4 三、承担政府指令性任务......................................................7 四、应急管理................................................................9 五、临床医学教育及科研.....................................................12 六、具有承担公立医疗卫生中心

功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） (14)

目录

第二章医院服务 (17)

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） (17)

二、门诊流程管理...........................................................19 三、急诊绿色通道管理.......................................................21 四、住院、转诊、转科服务流程管理...........................................27 五、基本医疗保障服务管理...................................................29 六、保障患者合法权益.......................................................30 七、投诉管理...............................................................32 八、就诊环境管理.. (34)

第三章患者安全 (36)

一、确立查对制度，识别患者身份 (36)

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.......................38 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.............40 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.............................42 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.......................................43 六、临床“危急值”报告制度.................................................45 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.................................46 八、防范与减少患者压疮发生.................................................47 九、妥善处理医疗安全（不良）事件...........................................48 十、患者参与医疗安